Es una práctica habitual, avalada por múltiples estudios y diversas guías de práctica clínica, prescribir doble antiagregación plaquetaria tras el intervencionismo coronario percutáneo. Sin embargo, respecto a su alternativa quirúrgica, el pontaje coronario, esta actitud no ha sido adecuadamente estudiada.
Existen datos experimentales en animales que indican que el clopidogrel inhibe la hiperplasia intimal, por tanto no es descabellado pensar que también podría reducir el desarrollo de este mismo fenómeno en los puentes de safena. Con la finalidad de comprobar esta teoría se diseñó el estudio CASCADE (The Clopidogrel After Surgery for Coronary Artery Disease Trial), un ensayo clínico canadiense doble ciego en fase II. Incluyó 113 pacientes sometidos a revascularización quirúrgica con injertos de safena (al menos 2 puentes de safena, con o sin bomba) y los aleatorizó a recibir 162 mg de ácido acetilsalicílico con o sin 75 mg diarios de clopidogrel. El resto de tratamiento médico fue similar entre los grupos.
Como variable primaria de estudio se consideró el desarrollo de hiperplasia intimal, determinada por ecografía intracoronaria (IVUS) realizada en el seno de una coronariografía de control al año del acto quirúrgico. Como variables resultado secundarias se consideraron la permeabilidad de los puentes, el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos, y los episodios de sangrado (tipo CURE).
Al año, se efectúo coronariografía con IVUS en 92 pacientes, sin observarse una variación significativa en el área de los injertos venosos entre ambos grupos de tratamiento. La permeabilidad global fue del 95,2% en el grupo con aspirina-clopidogrel comparada con un 95,5% en el de aspirina-placebo (p=0,90), mientras que en relación con los injertos venosos fue del 94,3% en el primer grupo comparada con un 91,1% en el de aspirina-placebo (p=0,69). La incidencia de eventos cardiovasculares o de sangrados tampoco estableció diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes (1,8% vs. 0%). En el postoperatorio inmediato, aunque no hubo diferencias en las necesidades de trasfusión, sí hubo un mayor sangrado en el grupo con clopidogrel (mediana de 400 ml vs. 260 ml).
Por ello, los autores del trabajo concluyen que comparado con la monoterapia, la adicción de clopidogrel a la aspirina en pacientes que han sido intervenidos de coronarias no redujo significativamente el desarrollo de hiperplasia intimal.
Comentario
La cirugía coronaria supone el tratamiento revascularizador de elección en muchos pacientes hoy en día, a pesar de los tremendos avances del intervencionismo percutáneo. Paradójicamente, contrasta el hecho de la gran cantidad de datos y estudios que existen respecto a antiagregación en el entorno de la angioplastia, mientras que la cirugía no cuenta ni de lejos con tanta cantidad y calidad de información. El estudio CASCADE busca rellenar esta carencia, y con un trabajo elegante, aunque con pocos pacientes (sin potencia para discriminar en eventos clínicos) sugiere que no hay diferencias entre añadir o no un segundo antiagregante –clopidogrel- a los enfermos que han recibido injertos coronarios. Algunas preguntas subsecuentes ahora son: ¿habría diferencias clínicas con un número mayor de enfermos?, o ¿qué hay de los nuevos antiagregantes, por ejemplo, prasugrel, aparentemente más potentes, que están apareciendo en el armamentario terapéutico actual? ¿Sería recomendable su uso?¿ Mejorarían los resultados de la cirugía, otorgando mayores permeabilidades de los puentes –en algunas series hasta el 20% de los puentes de safena se ocluyen el primer año-? Interesantes preguntas, sin duda, que tendremos que esperar unos años para poder contestar.
Referencia
- Kulik A, Le May MR, Voisine P, Tardif JC, Delarochelliere R, Naidoo S, Wells GA, Mesana TG, y Ruel M.
- Circulation. 2010;122:2680-2687.
