Este es un estudio muy interesante en el que se valoró la posibilidad de detectar de forma no invasiva con resonancia magnética cardiaca la presencia de canales de conducción en la cicatriz de un infarto crónico que pudieran estar implicados en la aparición de taquicardias ventriculares (TV).
Los autores partieron de la experiencia obtenida en el laboratorio de electrofisiología en pacientes con taquicardia ventricular post-infarto, donde se ha demostrado que la presencia de canales de conducción dentro de la cicatriz identificados con la realización de mapas de voltaje durante el estudio electrofisiológico se corresponden con los istmos o regiones críticas de mantenimiento del circuito anatómico que sostiene las taquicardias ventriculares. Plantearon la hipótesis de que estos canales de conducción o istmos podrían ser detectados también con la resonancia magnética.
Estudiaron 18 pacientes consecutivos en seguimiento por taquicardia ventricular sostenida, que fueron comparados con otro grupo control de 18 pacientes con similares características clínicas (edad, sexo, localización del infarto y función ventricular). En estos pacientes se realizó un estudio de resonancia magnética cardiaca con la técnica de realce tardío de gadolinio, en el que se cuantificó el tamaño de la cicatriz del infarto y en el que se diferenció la zona de cicatriz compacta y la de tejido heterogéneo (empleando la diferencia de señal con respecto a la del miocardio normal). En los pacientes del grupo con taquicardia ventricular esta información obtenida en la resonancia se trasladó con un sistema de desarrollo propio a un modelo en tres dimensiones del ventrículo en el que se podía evaluar de forma sencilla la distribución en el espacio de las zonas de cicatriz y de tejido heterogéneo y que se podía comparar fácilmente con los mapas de voltaje obtenidos en el estudio electrofisiológico.
No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto al tamaño de la cicatriz o al tamaño de las zonas de necrosis compacta o de tejido heterogéneo. Donde sí hubo una diferencia significativa fue en la distribución del tejido heterogéneo, ya que la presencia de canales de conducción fue mucho más frecuente (88%) en los pacientes con taquicardia ventricular que en los pacientes control (33%, p<0,001). En el grupo de pacientes estudiados por taquicardia ventricular, el mapa de voltaje realizado durante el estudio electrofisiológico identificó 26 canales de conducción en 17 de los 18 pacientes. Todos los canales de conducción demostrados en el estudio electrofisiológico tenían correspondencia con un canal similar demostrado en el estudio con resonancia magnética. 15 de los canales de conducción se correspondían con 15 istmos críticos para el mantenimiento de una taquicardia ventricular. Los autores sugieren por tanto que la resonancia magnética puede aportar información sobre el sustrato de la taquicardia ventricular post infarto, lo que podría facilitar la detección de pacientes de riesgo y facilitar el procedimiento de ablación.
Comentario
En los últimos años la resonancia magnética cardiaca se ha convertido en la técnica de referencia para estudiar con precisión la necrosis cardiaca con la método de realce tardío de gadolinio y poco a poco la frase "en resonancia tejido blanco es igual a tejido muerto" se ha incorporado a las ideas generales con la que se traducen a la clínica los hallazgos de las técnicas de imagen cardiaca. Sin embargo, recientemente han aparecido múltiples publicaciones en las que se ha utilizado la resonancia magnética y la anatomía patológica para demostrar que el tejido de la escara no es completamente homogéneo sino que existen zonas, especialmente los bordes de la cicatriz, en las que bandas de fibrosis se mezclan con islotes de células cardiacas sobrevivientes, y que cumplen con todas las condiciones para iniciar o sostener arritmias ventriculares malignas. Estas zonas de tejido heterogéneo en las que se mezcla la fibrosis con islotes de células viables aparecen en la resonancia como zonas en las que el miocardio no se ve blanco ni negro, sino en algún tono variable de gris. Aunque todavía existen pocos datos, se ha publicado que la presencia de este tejido heterogéneo o gris en la cicatriz del infarto demostrado con resonancia magnética se asocia a la posibilidad de inducir taquicardias ventriculares en el estudio electrofisiológico, a la necesidad de terapias en pacientes portadores de desfibrilador y a la mortalidad a largo plazo de los pacientes.
En nuestro estudio actual, el equipo de investigadores de las unidades de Imagen Cardiaca y de Electrofisiología del Hospital Gregorio Marañón demuestran que es posible no solo ver si existe tejido heterogéneo la cicatriz del infarto sino además estudiar con precisión su localización y demostrar la presencia de canales de conducción, con implicación evidente sobre la evaluación del riesgo del paciente de sufrir arritmias ventriculares malignas.
Sin embargo, aunque la detección de tejido de cicatriz heterogéneo tiene un interés clínico evidente, es una técnica que todavía está en una fase de desarrollo. Mientras que decidir si en la imagen de resonancia el miocardio aparece blanco o negro es relativamente sencillo, el concepto de qué grado de gris es el que hay que considerar como significativo es mucho más difuso y puede estar también influido por muchos de los parámetros técnicos de realización del estudio. A pesar de estas limitaciones, no cabe duda de que veremos en el futuro un esfuerzo importante por estandarizar la técnica y que se convertirá en una de las herramientas en la valoración del riesgo de arritmias malignas en los pacientes con infarto del miocardio crónico.
Referencia
- Perez-David E, Arenal A, Rubio-Guivernau JL, Del Castillo R, Atea L, Arbelo E, Caballero E, Celorrio V, Datino T, Gonzalez-Torrecilla E, Atienza F, Ledesma-Carbayo MJ, Bermejo J, Medina A, y Fernández-Avilés F.
- J Am Coll Cardiol. 2011; 57:184-194.
