La estenosis aórtica severa es la patología valvular más intervenida en muchos servicios de cirugía cardiaca en España. A pesar de su alta frecuencia, que aumenta con la edad, en ocasiones la cirugía convencional, en base a determinadas comorbilidades (aorta de porcelana o fragilidad del enfermo), es una opción poco recomendable.
Los autores del presente trabajo se plantean describir, de forma prospectiva (mayo de 2007 y abril de 2010), los resultados de los implantes de ambos dispositivos percutáneos en su centro, señalando su evolución a corto y medio plazo, así como los aspectos diferenciales entre ambas prótesis.
Para ello, se seleccionaron 76 pacientes con estenosis aórtica severa (área valvular 2), y con EuroSCORE logístico > 20%, comorbilidad grave (enfermedad pulmonar, renal, hepática, hemática o cerebrovascular, fragilidad), edad > 85 años o rechazados para cirugía. La edad media fue de 83 años y se observó cierto predominio femenino (63% mujeres). En dicho grupo se calculó un EuroSCORE logístico de 18±9.
De todos ellos, 50 recibieron ES y 26 MCV. No se observaron diferencias entre grupos en edad, sexo, clase funcional, área valvular, enfermedades asociadas o EuroSCORE.
La implantación valvular se llevó a cabo por dos cardiólogos intervencionistas expertos, siguiendo los requerimientos de cada casa comercial, con ayuda de fluoroscopia y apoyo de ecocardiograma transesofágico y anestesista (con anestesia general o sedación). Se consiguió implantar la prótesis en el 84% del grupo ES y el 100% del grupo MCV (p=0,04).
Como complicaciones se describieron tres casos de taponamiento, dos disecciones aórticas y u caso de malposición protésica (en concreto ES). En la serie de ES, cinco pacientes (10%) presentaron bloqueo AV completo durante el procedimiento. No hubo ningún caso de bloqueo AV tardío. En la serie de MCV la incidencia de bloqueo AV fue superior (p=0,003), ya que 10 pacientes (38%) requirieron marcapasos. El desarrollo de bloqueo AV fue frecuentemente tardío (máximo 48h) y progresivo y se precedió del desarrollo o la progresión de un bloqueo de rama.
Las complicaciones vasculares fueron similares entre ambos grupos (el 26 frente al 23%).
Las mortalidades totales a 30 días fueron del 12 y el 20% (sin alcanzar la significatividad estadística) y a un año, del 24 y el 20% en los grupos ES y MCV, respectivamente. El seguimiento fue de 367±266 días para el dispositivo ES y 172±159 para la prótesis MCV. Durante este tiempo, tres pacientes fallecieron, no obstante, los demás enfermos mantienen la mejoría clínica alcanzada inicialmente y no se observan cambios ecocardiográficos, entre los que destacan gradientes bajos postprocedimiento y la frecuente aparición de insuficiencia aórtica leve desde el implante, no progresivos.
Comentario
El presente trabajo expone de manera concisa y amena la experiencia de los últimos años, con un considerable número de casos, de un grupo español muy activo en una novedosa técnica que está cosechando unos resultados espectaculares a nivel mundial.
Cuando uno revisa las complicaciones, frecuentes pero generalmente no mortales, debe tener en cuenta el apabullante desarrollo de los dispositivos y catéteres, que está consiguiendo minimizarlas día a día (catéteres más finos que reducen lesiones vasculares, ej dispositivo ES XT de tan sólo 18 Fr, que junto a mejores dispositivos de cierre vascular que permiten actualmente accesos sin disección arterial a cielo abierto), la natural curva de aprendizaje, y por otro lado, el tipo de pacientes tan complejos que incluyen estas series (muchos rechazados por su altísimo riesgo quirúrgico). Aunque hace muy pocos años de la realización del primer implante en humanos (año 2002), el avance ha sido sorprendente. Está claro que estás técnicas son plausibles, cada vez más seguras y han llegado para quedarse, siendo consideradas hoy día como parte de la clínica habitual en algunos centros. Por ello, es razonable prever su inclusión en las próximas guías de práctica clínica sobre valvulopatías.
La pregunta del millón de euros ahora es (sin olvidar la implantación de este tipo de prótesis por acceso transapical) hasta dónde llegarán sus indicaciones en relación con la cirugía convencional. Aunque aún estamos pendientes de la publicación de los grandes estudios aleatorizados, ya en marcha, todo hace suponer que llegarán muy lejos.
Referencia
- Hernández-Antolín RA, García E, Sandoval S, Almería C, Cuadrado A, Serrano J, de Obeso E, Del Valle R, Bañuelos C, Alfonso F, Guerrero F, Heredia J, Benítez JC, García-Rubira JC, Rodríguez E, y Macaya C.
- Rev Esp Cardiol. 2011; 64:35-42.
