La implantación de válvulas aórticas transcatéter (TAVI) está comenzando a adquirir una gran relevancia en el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática.
El recambio valvular quirúrgico (con circulación extracorpórea) se acepta que prolonga la supervivencia, basándose en comparaciones históricas y en una amplia experiencia, acumulada en décadas. El tratamiento conservador de la enfermedad ha demostrado en múltiples estudios, antiguos y más recientes, conllevar un pronóstico muy sombrío.
Sin embargo, TAVI se ha convertido, con la publicación del estudio PARTNER, en el único modo de tratamiento que aumenta la supervivencia en esta valvulopatía en una investigación aleatorizada. De hecho, a día de hoy TAVI se ha convertido en una de las alternativas de elección en pacientes con estenosis aórtica sintomática no candidatos a cirugía. Sin embargo, contando con los datos de una década de experiencia, TAVI también podría convertirse en una alternativa razonable para algunos pacientes operables, pero de alto riesgo.
El artículo que presentamos, escrito por dos autoridades a nivel mundial sobre TAVI, nos resume en unas pocas páginas la información disponible sobre este tipo de válvulas. Brevemente, uno puede sacar las siguientes conclusiones, basándose en 10 años de experiencia mundial, 20.000 procedimientos y más de 100 publicaciones al respecto:
- El aumento de la supervivencia con estas válvulas alcanza un 20% en el estudio aleatorizado PARTNER (con Edwards Sapien), a un año, en pacientes de alto riesgo, inaceptables para cirugía convencional.
- La mayor parte de los datos provienen de estudios con la Edwards Sapien (biológica de pericardio bovino, expandible con balón, y la Medtronic Corevalve (biológica, autoexpandible, de pericardio porcino), por acceso transfemoral.
- La Edwards Sapien THV está dejando paso a un nuevo modelo, la Sapien XT, con introductores más finos (18-19F, ya similares al de las Corevalve).
- La Corevalve, con forma de reloj de arena y de unos 5 cm de alto, presenta la ventaja de menor intestabilización hemodinámica durante su posicionamiento, que es más fácil, y podría ser potencialmente recuperable antes de liberarla si la posición es incorrecta. Esto no es posible con la Edwards, que, en cambio se asocia a una tasa menor de bloqueo AV que precise implante de marcapasos definitivo (4-8% vs. 15-40%).
- Se encuentran en desarrollo nuevas válvulas, ya en fases tempranas de evaluación clínica, tendiendo a incorporar catéteres más finos, con más facilidad en el posicionamiento y a reducir la incidencia de leaks paravalvulares y a permitir la retirada, en general autoexpandibles (ej. Lotus, Direct Flow y HLT).
- Parece que el rendimiento hemodinámico de estas prótesis es comparable con las implantadas en cirugía abierta, con gradientes medios sobre 10 mmHg y orificios valvulares entre 1,2 y 1,9 cm2.
- Accesos: el acceso transvenoso fue el empleado originalmente, pero por inconveniencias técnicas se ha ido abandonando a favor del transfemoral, transapical (éste solo con Edwards Sapien, de momento), a través de la iliaca retroperitoneal o transubclavio.
- Resultados: Se observa una mejoría creciente en las tasas de éxito del procedimiento, desde un 82% en las transvenosas iniciales hasta un 95% en las series más recientes. Algo similar se ha publicado respecto a la supervivencia a 30 días, similar con ambas válvulas, alcanzando hasta un 95%. El estudio PARTNER B ha supuesto un hito aportando interesantísimos datos, con mortalidad a los 30 días de 6,4%, en comparación con una esperada, calculada con el score STS de 11,6% en aquellos enfermos. Al año, hubo una diferencia en la supervivencia del 20% en comparación con el grupo sin prótesis, que presentó una mortalidad alrededor del 50%.
- Evaluación previa, se detallan los requisitos que deben cumplirse cuidadosamente para considerar esta técnica (anillo aórtico, accesos vasculares, etc.).
- Incidencia de ictus entre 0 y 10%. El registro SOURCE apuntó hacia un 2,4%, mientras que el más riguroso PARTNER B recogió un 5%.
- Eventos vasculares. Se consideran la complicación más frecuente del procedimiento (sobre 17%). No obstante, la mejoría de los sistemas de implantación ha permitido disminuirlos, incluso permitiendo accesos completamente percutáneos (con dispositivos de cierre percutáneo, que no necesitan exposición abierta de la femoral)
- Disfunción renal, presente en distintos grados, hasta en 28% de los casos, generalmente reversible.
- Se ha objetivado una mejoría en la FEVI de pequeña cuantía.
- Valve in valve. Alternativa en casos de bioprótesis previas degeneradas. Se han publicado un número limitado de casos, en las cuatro posiciones valvulares para la Edwards pero solo para la posición aórtica en la Corevalve.
Comentario
Más información sobre el interesantísimo tema de las nuevas prótesis percutáneas. En este artículo de revisión presenta de forma breve y sencilla la última información disponible sobre ellas. Absolutamente recomendable, nos permite estar al día en un tema que va a dar mucho que hablar a corto plazo.
No obstante, y a pesar del lógico entusiasmo, todavía quedan por aclarar muchos puntos en TAVI y es necesario cosechar más experiencia para considerar esta opción terapéutica en los grupos de pacientes de bajo riesgo.
Referencia
Percutaneous Transarterial Aortic Valve Implantation: What Do We Know?
- Webb J, y Cribier A.
- Eur Heart J (2011); 32 (2):140-147.
