Los progresos alcanzados en las últimas décadas, en cuanto a lo que a tratamientos cardiovasculares se refiere, han sido espectaculares. Esto vale tanto desde el punto de vista intervencionista o quirúrgico como desde el farmacológico. Por eso se han conseguido importantes mejorías en las tasas de supervivencia.
Poniendo como ejemplo el infarto de miocardio se observa que su supervivencia ha mejorado en 10 puntos porcentuales y que incluso las tasas de desarrollo de shock cardiogénico en este contexto se han reducido a la mitad. No obstante, la mayor supervivencia asociada al infarto ha conllevado lógicamente también a un número mayor de enfermos que sobreviven con disfunción sistólica y por ende con insuficiencia cardiaca congestiva asociada. Así, la insuficiencia cardiaca es ahora la enfermedad princeps que ocasiona ingresos de causa cardiovascular y se relaciona con una importante morbilidad.
A pesar de los tremendos avances alcanzados en la terapéutica de la insuficiencia cardiaca (ICC), esta continúa siendo un desafío. Aunque el soporte inotrópico y vasopresor puede mejorar el pronóstico a corto plazo, la supervivencia a largo plazo se ve afectada negativamente.
Además, dichas opciones pueden llegar a fracasar en un determinado número de enfermos, permaneciendo, sin ir más lejos, la mortalidad del shock cardiogénico en el seno del infarto en porcentajes sobre el 50%, a pesar de la revascularización.
El artículo que nos ocupa se trata de una revisión centrada en el tema de las asistencias ventriculares percutáneas, que están alcanzando un gran desarrollo en algunos centros avanzados.
De esta forma, existen tres indicaciones principales, en las que cabría pensar en asistencias ventriculares de las mencionadas:
- Intervencionismo percutáneo de alto riesgo.
- Insuficiencia cardiaca descompensada.
- Shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio.
Durante más de 40 años (desarrollado en 1968), el balón de contrapulsación intraaórtico ha supuesto la única opción de este tipo disponible. No obstante, a pesar de su sencillez de uso y teóricas ventajas, un reciente metanálisis ha planteado dudas sobre sus beneficios netos en pacientes a los que se les realizaba angioplastia primaria. Desde el punto de vista hemodinámico se estima que puede aumentar el gasto alrededor de 0,5 L/min.
En el artículo se plantean los siguientes apartados:
Objetivos de los nuevos dispositivos percutáneos de asistencia ventricular
- Beneficios superiores a los del contrapulsador.
- Beneficio pronósticos en los pacientes más graves y en los de riesgo mayor.
- Soporte hemodinámico importante.
- Protección miocárdica.
Soporte hemodinámico
- Lograr adecuada perfusión, TA media y gasto cardiaco (cardiac output). Introduce el concepto de cardiac power output –CPO- (gasto cardiaco x TA media y dividido por 451), medido en watios y su importancia en el mantenimiento de una perfusión adecuada y pronóstico (ej, menos de 0,53W predice fallecimiento en el shock). El balón no aporta CPO suficiente.
Protección miocárdica
- Los dispositivos deben reducir la demanda y aumentar la oferta de oxígeno o sangre. Los mecanismos y sus razones se explican con detenimiento en el texto.
Dispositivos, mecanismo de acción y datos clínicos
- Tandem Heart: es un bypass percutáneo de aurícula izquierda (acceso transeptal, cánula 21F) a arteria iliaca (acceso femoral, 15-17F, o 2 cánulas de 12F, una en cada lado), generado por una bomba centrífuga paracorpórea. Provee un flujo continua y un gasto hasta 4-5 L/min. Aprobada por la FDA. Se ha descrito su uso hasta 14 días. La técnica de inserción es compleja, requiriendo una media de 30 minutos, en una situación no urgente. Parece dar un soporte mayor que Impella 2,5 pero menor que Impella 5. Un metanálisis de 2 ensayos, no mostró, a pesar de la mejoría hemodinámica, diferencias en mortalidad, y las complicaciones hemorrágicas oscilaron entre el 40 y el 90%.
- Impella 2,5 y 5: se trata de una bomba centrífuga miniaturizada que anclada en la punta de un catéter de pigtail y se introduce directamente en el ventrículo izquierdo, enviando la sangre a la aorta. Aprobada por la FDA. Se ha empleado hasta 10 días, aunque su indicación es de horas. Sólo requiere un acceso femoral arterial. El modelo (cuyo número se refiere al gasto estimado) 2,5 lleva una cánula de 13F y el de 5 de 21F, intercambiables con una guía. El tiempo medio de implantación es de 10 minutos. Sin embargo, se ha asociado al desarrollo de hemólisis en las primeras 24h , en el 5 al 10% de los pacientes. El autor aporta los escasos estudios publicados, esperanzadores pero que necesitan confirmación en trabajos más extensos (Ej. PROTECT II).
Indicaciones y elección entre los dispositivos
- Se ponen en la balanza los 3 dispositivos previos, balón de contrapulsación, Tandem Heart e Impella.
Comentario
Interesante artículo de revisión, que adolece de los que muchas veces sucede a los textos americanos, que obvian información disponible de otros continentes, incluido Europa. En esta ocasión, se echan de menos algunos dispositivos de asistencia ventricular, como puede ser el de MAQUET, empleado en algunos centros de nuestro país y capaz de otorgar soporte ECMO, etc. Además, los dispositivos que se mencionan, no son tan nuevos. A pesar de ello, no deja de ser un trabajo recomendable pues toma el pulso actual de un tema que previsiblemente experimentará un boom en los años venideros, y que hoy día supone un maremagnun de aparataje, variedad de pacientes (muy graves) unido a una escasez abrumadora de datos de calidad metodológica.
Referencia
Novel Percutaneous Cardiac Assist Devices: The Science of and Indications for Hemodynamic Support
- Naidu SS.
- Circulation. 2011 Feb 8;123(5):533-543.
