En esta publicación se presentan los datos del ensayo AVERROES, un gran ensayo clínico en el que se evaluó la eficacia del apixaban, un nuevo fármaco anticoagulante, para prevenir la aparición de embolias en pacientes con fibrilación auricular.
El estudio es un gran ensayo multinacional y multicéntrico, en el que se incluyeron 5.599 pacientes con edad mayor de 50 años fibrilación auricular documentada (en algún momento en los seis meses previos a la inclusión), un riesgo elevado de presentar un accidente cerebrovascular (que en este estudio significa tener al menos uno de los siguientes factores: accidente cerebrovascular previo, edad mayor de 75 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus), y en los que se consideró que la anticoagulación convencional con dicumarínicos no era posible o adecuada. Las razones por las que se consideró que la anticoagulación no era posible incluyen una larga lista de causas como la posibilidad de no poder hacer una monitorización adecuada del tratamiento, el haber tenido una complicación hemorrágica previa con dicumarínicos, la sospecha de que el paciente no pueda realizar el tratamiento adecuadamente, la toma de otras medicaciones que interfieran con el metabolismo de los anticoagulantes, y el rechazo del tratamiento por el paciente, entre otras.
Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria y ciega a tratamiento con aspirina (81 a 324 mg al día) o con apixaban (5 mg dos veces al día) y fueron seguidos durante un promedio de 1,1 años, en los que se valoró como objetivo principal la aparición de ictus o embolias periféricas.
El estudio fue finalizado prematuramente debido a que el análisis interno de los datos demostró un beneficio clínico claro del apixaban, ya que durante el periodo de seguimiento hubo 51 eventos (1,5% eventos por año) en el grupo de pacientes tratados con apixaban frente a 113 (3,7% eventos por año) en el grupo de pacientes tratados con aspirina (riesgo relativo 0,45; IC 95% 0,32-0,62 p<0.001). Los datos mostraron también una tendencia hacia una menor mortalidad global el grupo de pacientes tratados con apixaban (3,5% al año frente a 4,4% en pacientes tratados con aspirina, RR 0,79, 95% IC 0,62 -1,02 p=0,07). Por otra parte, no hubo una diferencia significativa en la aparición de complicaciones hemorrágicas, con 44 casos de hemorragia importante (1,4% por año) en el grupo de pacientes tratados con apixaban y 39 (1,2% por año) en el grupo de pacientes tratados con aspirina; hubo 11 casos de hemorragia intracraneal en el grupo tratado con apixaban y 13 en el de pacientes tratados con aspirina. Finalmente, los pacientes tratados con apixaban tuvieron un menor riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares (12,6% por año frente a 15,9% por año, p<0,001).
Comentario
No cabe duda de que la búsqueda de una nueva alternativa al sintrom, es decir un nuevo fármaco al menos igual de eficaz, más cómodo de manejar, y sin un mayor número de complicaciones hemorrágicas asociadas, es uno de los campos más calientes de la investigación clínica actual en cardiología. Como todo el mundo recordará, en septiembre de 2009 se publicó en The New England Journal of Medicine el estudio RE-LY, en el que el dabigatrán se comparó de forma directa con la warfarina en más de 18.000 pacientes, con unos resultados que muchos autores han considerado como superiores (la dosis de 110 mg/12 horas tuvo unas tasas de embolia similar a la de la warfarina pero con una tasa de complicaciones hemorrágicas inferiores; la de 150 mg/12 unas tasas de embolia inferiores a las de la warfarina con similares complicaciones hemorrágicas) y que han sido la causa de ríos de tinta sobre la utilidad potencial del fármaco, incluso en la prensa general.
En este contexto, el estudio AVERROES supone la presentación en sociedad del apixaban, un nuevo fármaco anticoagulante que actúa a través de la inhibición del factor Xa. A diferencia del famoso ensayo RE-LY, el estudio AVERROES fue diseñado para valorar la eficacia del fármaco en pacientes en los que la anticoagulación oral se consideró no posible o no adecuada en comparación con la aspirina. Los resultados del estudio claramente son el sueño de todo investigador: finalización prematura del estudio por eficacia del fármaco, reducción del 50% en la tasa de eventos, tendencia a la reducción de la mortalidad y reducción de la tasa de hospitalizaciones, y , como remate , sin aumentar las complicaciones hemorrágicas. El estudio no es una comparación directa con la anticoagulación con dicumarínicos, pero aporta datos que indican que puede ser una alternativa en los pacientes en los que en la anticoagulación convencional no es posible y claramente pone al fármaco dentro de la liza en la búsqueda de la alternativa al sintrom. Dado que existe multitud de ensayos clínicos en marcha tanto con dabigatrán como con apixaban, como con otros nuevos anticoagulantes, e incluso con dispositivos de cierre mecánico de la orejuela, existen pocas dudas de que este campo va a seguir siendo apasionante en el futuro cercano.
Referencia
Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation
- Stuart J. Connolly SJ, Eikelboom,J, Joyner C, Diener H, Hart R, Golitsyn S, Flaker G, Avezum A, Hohnloser S, Diaz R, Talajic M, Zhu J, y Yusuf S.
- N Engl J Med 2011; 364:806-817.
