La aspirina (ácido acetil salicílico, AAS), a bajas dosis, es un tratamiento rutinario en la cardiopatía isquémica. No obstante, no es del todo infrecuente que pacientes que la toman crónicamente deban someterse a un procedimiento de revascularización quirúrgica (CABG).
En algunos trabajos se ha sugerido que su utilización se asociaría a menor mortalidad y menos eventos isquémicos tras la cirugía, facilitando la permeabilidad de los puentes. A pesar de ello, no se dispone de datos exactos sobre cuál es el mejor momento para suspender el AAS antes de la operación, con el potencial riesgo de sangrado postquirúrgico en mente. Así, un grupo de investigadores de la Cleveland Clinic (EEUU) estudian en un trabajo publicado en Circulation el momento de supender el AAS en relación con la aparición de problemas cardiovasculares y sangrados tras la operación de CABG.
Para ello, evalúan 4.143 enfermos coronarios, entre 2002 y 2008, que tomando crónicamente AAS se someten a CABG. De estos, 2.298 interrumpen la ingesta seis días o más (discontinuación temprana), antes de la cirugía, mientras que otro grupo de 1.845 lo hacen en los cinco días previos a la operación (discontinuación tardía).
Tras un exhaustivo análisis estadístico (propensity score con matching de hasta 31 variables) los investigadores no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en relación con la variable combinada (mortalidad hospitalaria, infarto de miocardio e ictus; 1,7 vs. 1,8%, con p=0,80). En cambio, se observa que la discontinuación tardía parece asociarse a una mayor necesidad de transfusión intraoperatoria (23 vs. 20%, p=0,03) y postoperatoria (30 vs. 26%, p=0,009), pero con similar tasa de reoperaciones por sangrado (3,4 vs. 2,4%, p=0,10).
Finalmente, los autores concluyen que entre los enfermos a los que se les va a realizar CASBG de forma aislada, la suspensión tardía de AAS no se asoció a una mejoría en la evolución postoperatoria desde el punto de vista de los acontecimientos isquémicos pero sí a mayores requerimientos transfusionales. Por tanto, recomiendan sopesar el momento de suspender el AAS.
Comentario
Interesante trabajo encaminado a contestar una pregunta planteada con cierta frecuencia en los enfermos isquémicos que han de afrontar un procedimiento quirúrgico. Aunque las técnicas CABG han evolucionado mucho en los últimos años, sobre todo, con la generalización de la cirugía sin bomba, el momento idóneo para suspender el AAS no está claramente delimitado por datos investigacionales (además con discrepancias en la guías, por ej, las guías AHA de 2004 sobre CABG aconsejan entre 7 y 10 días, en paciente estables, mientras que las de la Sociedad de cirujanos STS, de 2005, hablan de entre 3 y 5 días antes de la operación, IIa).
Aunque los datos del trabajo apuntan hacia la importancia de reflexionar sobre cuándo debemos suspender el AAS en nuestros pacientes no hay que perder de vista las importantes limitaciones del estudio. A modo de resumen, se trata de unas análisis retrospectivo a partir de un registro unicéntrico, teniendo en cuenta finalmente 1.519 parejas de pacientes para el análisis de apareamiento, sin tener que contabilizar claramente si la cirugía fue sin o con bomba o si se empleo antifibrinolítico (estrategia muy difundida, sobre todo, hace unos años hasta que se asoció a más infartos postoperatorios) en el contexto de la cirugía. En cambio, no se disponen de datos preoperatorios (ej. ictus antes de la cirugía, al retirar el AAS), y que podría ser un aspecto interesante.
En conclusión, estos datos probablemente, además de señalar la habitual necesidad de un estudio aleatorizado (que ya está en marcha, el estudio multinacional ATACAS), indican que debemos ser prudentes a la hora de intervenir enfermos antiagregados.
La extrapolación a nuestro medio, que siempre resulta difícil, por un lado por los excelentes resultados de un centro de altísimo volumen como es la Cleveland Clinic, así como por los diferentes perfiles de pacientes con los que contamos, dejan el asunto a la interpretación y reflexión del médico responsable, considerando el riesgo de sangrado, las comorbilidades y la técnica quirúrgica con los resultados en su centro.
Referencia
- Miriam Jacob, Nicholas Smedira, Eugene Blackstone, Sarah Williams y Leslie Cho.
- Circulation 2011;123 577-583.
