Estudio que compara diferentes estrategias de tratamiento con diuréticos en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda.
Los diuréticos de asa son un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Se utilizan a diferentes dosis y de diferente forma (bolos o perfusión continua), sin que éstas alternativas estén respaldadas por datos prospectivos que apoyen una estrategia frente a las restantes. esencial de la terapia para los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, pero hay pocos datos prospectivos para orientar su uso.
En el estudio publicado esta semana en NEJM, se compararon dos estrategias de tratamiento (bolos vs. perfusión continua) y dosis elevadas vs. dosis bajas. Se trata de un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 308 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir furosemida por vía intravenosa a través de un bolo cada 12 horas o infusión continua y también a recibir una dosis baja (equivalente a la dosis oral que tomaba previamente el paciente) o dosis alta (2,5 veces la dosis oral anterior). El protocolo permitía un ajuste de dosis a las 48 horas. Los objetivos de valoración del estudio fueron los síntomas globales del paciente, cuantificados como el área bajo la curva de un sistema de puntuación en una escala visual a lo largo de 72 horas, y el cambio en el nivel de creatinina sérica respecto al valor basal a las 72 horas.
En la comparación de bolo con la infusión continua, no hubo diferencia significativa en la evaluación de los síntomas globales de los pacientes (media de las áreas bajo la curva, 4,236 ± 1,440 y 4,373 ± 1,404, respectivamente, p=0,47) ni tampoco en el cambio promedio en el nivel de creatinina (0,05 ± 0,3 mg/dl y 0,07 ± 0,3 mg/dl respectivamente, p=0,45). Cuando se compararon las dosis, se observó una tendencia no significativa hacia una mejoría en los síntomas globales de los pacientes con las dosis elevadas, aunque sin alcanzar la significación estadística (media de las áreas bajo la curva 4,430 ± 1,401 vs. 4,171 ± 1,436; p=0,06). No hubo diferencias significativas entre estos grupos en el cambio promedio en el nivel de creatinina (0,08 ± 0,3 mg/dl con la estrategia de dosis alta y 0,04 ± 0,3 mg/dl con la estrategia de dosis baja, p=0,21). La estrategia de dosis alta se asoció con una mayor diuresis y resultados más favorables en algunos objetivos secundarios, pero también con empeoramiento transitorio de la función renal.
Con los resultados de este estudio se puede concluir que el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con diuréticos de asa en bolo o perfusión continua tiene una efectividad similar respecto al control de los síntomas, pero la utilización de dosis elevadas frente a dosis baja favorece una mayor diuresis y existe una tendencia hacia un mejor control de los síntomas, sin diferencias en la función renal a las 72 horas.
Comentario
Estudios previos de pequeño tamaño ofrecían un resultado más favorable con el tratamiento en perfusión continua respecto a los bolos, sin embargo en el estudio actual dicho hallazgo no se confirma. Esto es interesante, ya que el tratamiento con bolos siempre es más cómodo para el paciente que la perfusión, ya que le permite una mayor movilidad. Por otro lado, aunque no se han encontrado diferencias en los objetivos principales del estudio en la comparación de dosis, la utilización de dosis elevadas dio lugar a una mayor diuresis y un mayor alivio de la disnea, que es el principal síntoma de éstos pacientes, lo que apoyaría la utilización de dosis elevadas frente a dosis bajas en el periodo inicial del tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca aguda.
Referencia
Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure
- G. Michael Felker, Kerry L. Lee, David A. Bull, Margaret M. Redfield, Lynne W. Stevenson, Steven R. Goldsmith, Martin M. LeWinter, Anita Deswal, Jean L. Rouleau, Elizabeth O. Ofili, Kevin J. Anstrom, Adrian F. Hernandez, Steven E. McNulty, Eric J. Velazquez, Abdallah G. Kfoury, Horng H. Chen, Michael M. Givertz, Marc J. Semigran, Bradley A. Bart, Alice M. Mascette, Eugene Braunwald y Christopher M. O'Connor.
- N Engl J Med 2011; 364:797-805.
