Las enfermedades cardiovasculares, y particularmente la cardiopatía isquémica debida a un proceso aterosclerótico acelerado, son la principal causa de morbimortalidad en diabéticos. De hecho, se considera que los diabéticos, aunque no tengan antecedentes de coronariopatía, tienen el mismo riesgo cardiovascular global que los pacientes no diabéticos que han tenido un infarto de miocardio.
Además, las personas con diabetes mellitus (DM), más del 90% tipo 2, tienen más riesgo de complicaciones cardiovasculares y eventos ateroscleróticos recurrentes que aquellas sin DM.
Esto explica claramente que en el contexto del síndrome coronario agudo, la coexistencia de DM sea un predictor de mal pronóstico a corto y largo plazo, considerándose incluso mayor mortalidad.
En los últimos años, el tema de las plaquetas, protagonistas en el campo del síndrome coronario agudo, ha despertado en sobremanera el interés de los investigadores. En el caso de los diabéticos, las plaquetas se caracterizan por diversas alteraciones (señalización celular, manejo del calcio...) que culminan en una reactividad aumentada (adhesión, activación y agregación). Además, por distintos motivos (ampliamente desarrollados en el texto) se observa una disminución de su respuesta al tratamiento antitrombótico, comparadas con las plaquetas de individuos no diabéticos.
Después de un repaso a la biología anómala de las plaquetas diabéticas, los autores emprenden una cuidadosa revisión del efecto y recomendaciones de los distintos fármacos antitrombóticos, con breve mención a los estudios en los que éstas se apoyan.
- Aspirina
- Antagonistas P2Y12 (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel...)
- Inhibidores IIb/IIIa
- Nuevos fármacos (ticagrelor, cangrelor, cilostazol, vorapaxar, atopaxar...)
Comentario
Todo el mundo sabe que los diabéticos presentan un riesgo aterosclerótico mucho más elevado, incluso con tasas de eventos cardiovasculares repetidos mucho mayores. Esto puede atribuirse, en parte, a las alteraciones en la función plaquetaria que resultan en un aumento evidente en la reactividad de las plaquetas de estos enfermos.
Aunque los nuevos fármacos antitrombóticos han demostrado disminuir las complicaciones en el seno del síndrome coronario agudo, los diabéticos continúan teniendo un peor pronóstico. Por ello, parece excepcionalmente importante considerar estas diferencias a la hora de elegir el tratamiento antitrombótico.
En los últimos años esta situación se está comenzando a asimilar desde el punto de vista del clínico, sobre todo debido a las extensas referencias que tratan este tema y que recomendarían ciertas variaciones en el tratamiento de los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica. Tal vez esto pase, por emplear, alternativamente medicaciones más potentes, algunas de las cuales se encuentran actualmente en investigación y desarrollo, pudiendo ser su futuro papel próximamente delimitado por estudios ya en marcha (ej. OPTIMUS-2, TRACER).
Referencia
Diabetes and Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndrome
- José Luis Ferreiro y Dominick J. Angiolillo.
- Circulation 2011;123 798-813.
