En este artículo se publican los datos del estudio ACTIVE I, un gran ensayo clínico aleatorizado en el que se valoró el efecto del tratamiento con irbesartán en pacientes con fibrilación auricular.
Es bien conocido que la fibrilación auricular se asocia a un riesgo elevado de eventos cardiovasculares, en especial a la aparición de insuficiencia cardiaca y de ictus. Por otra parte, la hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de fibrilación auricular y a la aparición de eventos cuando la fibrilación auricular ya se ha establecido. Finalmente, entre los diferentes grupos de fármacos antihipertensivos, existe evidencia en la literatura de que los inhibidores de la ECA podrían tener un efecto beneficioso sobre el remodelado auricular de los pacientes con fibrilación auricular. Con estos antecedentes, los autores plantearon la hipótesis de que el tratamiento con irbesartán podría ser beneficioso en pacientes con fibrilación auricular y la tradujeron al diseño de un ensayo clínico que en realidad tiene una estructura compleja, ya que los pacientes estaban incluidos de forma simultánea en otros estudios (ACTIVE W o ACTIVE A) sobre antiagregación o anticoagulación en la fibrilación auricular en un buen ejemplo de diseño factorial.
El estudio incluyó datos de 9.106 pacientes con fibrilación auricular, con factores de riesgo de ictus y con presión arterial sistólica de al menos 110 mm Hg. Para que los pacientes pudieran entrar en el estudio debían tener fibrilación auricular permanente o al menos dos episodios de fibrilación auricular intermitente en los últimos seis meses y, además, por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo: edad superior a 75 años, tratamiento antihipertensivo, historia de enfermedad cerebrovascular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%, enfermedad vascular periférica o edad entre 55 y 64 años asociada a diabetes o enfermedad coronaria. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria a tratamiento con irbesartán (300 mg una vez al día) o placebo y seguidos durante un periodo promedio de 4,1 años. Se analizó un objetivo principal formado por la combinación de ictus, infarto de miocardio o muerte de causa vascular; también se realizó un objetivo secundario que incluía además de todos los componentes del objetivo principal el ingreso por insuficiencia cardiaca.
Los pacientes en el grupo tratado con irbesartán tuvieron unas cifras de tensión arterial ligeramente inferiores (2,9 mm Hg en la tensión sistólica y 1,9 mm Hg en la tensión diastólica). No hubo diferencias entre ambos grupos en la aparición de los eventos del objetivo principal, que ocurrieron con una tasa de 5,4% por cada 100 personas-año en ambos grupos y tampoco hubo diferencias significativas en la aparición de eventos del objetivo secundario. Únicamente se apreció una disminución de la tasa de primer ingreso por insuficiencia cardiaca (2,7% por cada 100 personas-año en tratados con irbesartán frente al 3,2% en el grupo de placebo, riesgo relativo 0,86, IC 95% 0,76 a 0,98). Entre los pacientes que estaban en ritmo sinusal en el momento de la inclusión, el tratamiento con irbesartán no produjo una reducción de la tasa de recurrencia de la fibrilación auricular. Por otra parte, sí hubo un mayor número de pacientes con efectos adversos en el grupo tratado con irbesartán, bien con hipotensión sintomática (127 frente a 64) o con deterioro de la función renal (43 frente a 24).
Comentario
Con los datos obtenidos, la principal conclusión para los autores del estudio es que aunque el irbesartan reduce de forma modesta la tensión arterial, no tiene impacto sobre la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular, con la única excepción de una reducción del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, este beneficio que puede ser estadísticamente significativo es muy pequeño cuando se valoran los números globales. Los resultados son claramente desalentadores y centran los focos (aún más si cabe) de la investigación en la fibrilación auricular en el tratamiento anticoagulante.
Referencia
Irbesartan in Patients with Atrial Fibrillation
- Investigadores del estudio Active I.
- N Engl J Med 2011; 364:928-38.
