El cilostazol, un antiagregante inhibidor de la fosfodiesterasa III, parece tener efectos antiproliferativos, sugeridos por algunos estudios que han mostrado menor tasa de hiperplasia y reestenosis tras angioplastia coronaria y tras implantación de stents convencionales.
Estos resultados también han sido descritos con algunos stents farmacoactivos, con disminuciones significativas de la tasa de reestenosis a los seis meses y de necesidad de revascularización repetida a los nueve meses. Sin embargo, estos últimos estudios presentaban limitaciones metodológicas que aconsejaban un diseño más esmerado.
Con ese propósito, el mismo grupo de investigadores coreanos que publicaron alguno de los trabajos pioneros, plantean un ensayo clínico (DECLARE-LONG II) aleatorizando 499 pacientes a los que se les implanta un stent farmacoactivo largo (zotarolimus, Endeavor de ≥ 30mm), a recibir AAS y clopidogrel con cilostazol (triple antiagregación, 250 casos) o bien los dos primeros y un placebo (doble antiagregación, 249 enfermos).
Los enfermos reciben un seguimiento clínico (12 meses) y coronariográfico (a los 8 meses), con un pequeño número de pacientes (122) con estudio con IVUS -ecografía intravascular coronaria-, en una estrategia por intención de tratar.
Los dos grupos, con similares características de base, no presentaron diferencias importantes en cuanto a los eventos clínicos duros (muerte, reinfarto de miocardio o trombosis del stent) pero sí mostraron evolutivamente diferencias significativas favorables al grupo con triple antiagregación en las tasas de reestenosis del stent (10,8 vs. 19,1% con p=0,016) y limítrofes en la necesidad de revascularización guiada por isquemia (5,2 vs. 7,2%, p=0,07). En el grupo de pacientes a los que se les hizo IVUS, también se observaron diferencias en el porcentaje de hiperplasia intimal, que fue menor en los enfermos con tratamiento triple.
Respecto al cumplimiento terapéutico, hubo una mayor discontinuación del mismo en los que recibían cilostazol, generalmente a costa de problemas menores (18,8 vs. 12,2%, p=0,02), como cefalea, la mayoría los tres primeros meses tras la aleatorización. Los sangrados, en cambio, no difirieron entre los grupos.
En conclusión, los investigadores afirman que los enfermos recibiendo triple antiagregación tras la implantación de un stent farmacoactivo de zotarolimus presentan una disminución en la extensión de pérdida luminal tardía, porcentaje de volumen de hiperplasia intimal y reestenosis angiográfica, resultando en un riesgo menor de revascularización a los 12 meses, en comparación con los pacientes que no llevan a cabo este tratamiento triple.
Comentario
El presente ensayo, realizado en orientales, supone un esfuerzo para demostrar el interés de añadir un fármaco más al tratamiento antitrombótico de cabecera de los enfermos que han recibido un stent farmacoactivo. Como los investigadores discuten, conviene intentar extrapolar estos interesantes resultados a otras poblaciones y otros stents. El papel beneficioso adicional de cilostazol añadido al tratamiento convencional ha sido insinuado con otros stents recubiertos de un fármaco diferente (sirolimus, paclitaxel). No obstante, y esto es un serio tropiezo, no ha demostrado nada en estudios en población caucásica. Este aspecto, añadido a que es este trabajo no se han podido establecer diferencias clínicas palpables al año, hace que sea muy recomendable mantener una actitud expectante y, tal vez, escéptica por el momento para con nuestros pacientes, al menos, hasta contar con más datos sobre el particular. Todo ello, sin dejar de reconocer la lógica teórica dado el mecanismo de acción del cilostazol en la hiperplasia intimal.
Referencia
- Seung-Whan Lee, Seong-Wook Park, Young-Hak Kim, Sung-Cheol Yun, Duk-Woo Park, Cheol Whan Lee, Soo-Jin Kang, Seung-Jung Park, Jae-Hwan Lee, Si Wan Choi, In-Whan Seong, Nae-Hee Lee, Yoon Haeng Cho, Won-Yong Shin, Seung-Jin Lee, Se-Whan Lee, Min-Su Hyon, Duk-Won Bang, Young-Jin Choi, Hyun-Sook Kim, Bong-Ki Lee, Keun Lee, Hoon-Ki Park, Chang-Bum Park, Sang-Gon Lee, Min-Kyu Kim, Kyoung-Ha Park y Woo-Jung Park, investigadores del estudio DECLARE-LONG II.
- J Am Coll Cardiol 2011;57 1264-1270.
