Valor pronóstico de la coronariografía con TC multidetector

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Este artículo es un metaanálisis que analiza los datos de los principales estudios publicados en la literatura sobre el valor pronóstico de la coronariografía con TC multidetector.

Los autores buscaron en la literatura todos los estudios sobre coronariografía con TC en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria en los que hubiera información sobre la aparición de eventos cardiovasculares (muerte, infarto y revascularización) en un periodo de seguimiento superior a tres meses e hicieron un análisis estadístico conjunto de todos los datos.

En total se seleccionaron 18 estudios en los que se incluyeron 9.592 pacientes con un seguimiento promedio de 20 meses. La tasa anual de eventos en pacientes con enfermedad obstructiva (definida como la presencia de alguna lesión que causa estenosis superior a 50% en una de las arterias coronarias) se calculó en 8,8%, en comparación al 0,17% (p<0,05) en pacientes con cardio TC normal. Si se elimina la revascularización (que es un evento que podría estar en algunos estudios influenciado por el resultado del TC) la tasa de muerte o infarto fue de 3,2% anual en pacientes con enfermedad obstructiva diagnosticada con TC frente al 0,15% en pacientes con un estudio TC normal. Si analizamos el rendimiento de la prueba en relación a la aparición de eventos, la especificidad (es decir, el porcentaje de pacientes con estudio negativo que no tuvo eventos) fue de 0,99, mientras que la sensibilidad (la tasa de pacientes con enfermedad coronaria que tuvo eventos) fue de 0,41. Estratificando los datos en función de la severidad de la enfermedad coronaria apreciada, se comprobó que hubo una tasa progresiva e incremental de eventos según los pacientes presentaran coronarias sin lesiones, enfermedad no obstructiva o enfermedad coronaria obstructiva.

Comentario

El estudio de las coronarias con TC multidetector es la herramienta más moderna que las técnicas de imagen cardiaca han puesto a disposición del clínico. En los últimos años ha tenido un desarrollo vertiginoso, pasando primero por la validación de la técnica con múltiples estudios comparativos con la coronariografía convencional (que básicamente han mostrado que el estudio es posible en aproximadamente un 95% de los pacientes y que el principal valor de la técnica es una fiabilidad excelente para descartar enfermedad coronaria) y que en los últimos tres años se ha centrado en el estudio del valor pronóstico del resultado de la prueba. De esta manera, se ha publicado una serie larga estudios con resultado concordante que ha mostrado que los pacientes con un estudio de coronarias con TC tienen un pronóstico excelente con una tasa de mortalidad global y de eventos muy próxima a cero en seguimientos de hasta 40 meses, mientras que los pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva presentan una tasa de problemas cardiovasculares ligeramente mayor, y los eventos se acumulan claramente en los pacientes que tienen al menos una lesión obstructiva, en especial cuando se afecta la DA proximal o existe enfermedad multivaso. Dado que la serie de estudios es sorprendentemente homogénea, obviamente el resultado del análisis que estamos analizando obtiene los mismos resultados, pero con la potencia estadística de analizar un grupo numeroso de 9.500 pacientes. Por supuesto que ninguno de estos datos es novedoso, pero lo que sí resulta novedoso es saber que esta información se puede obtener de forma no invasiva con el TC.

Como ocurre con todo avance en medicina, un buen descubrimiento trae consigo nuevas preguntas. El estudio habitual del paciente con sospecha de enfermedad coronaria se basa en los test de detección de isquemia, ya que un resultado negativo de la prueba se asocia a un pronóstico excelente del paciente con una tasa de eventos inferior al 1%, mientras que un test positivo indica (en general) que existe enfermedad coronaria y orienta el tratamiento, muchas veces hacia el intervencionismo. Como hemos visto, el TC permite obtener información diagnóstica y pronóstica tan consistente como la de los test de detección de isquemia, en especial cuando el objetivo es descartar enfermedad coronaria y el resultado de la prueba es normal. Lo que no está tan claro es que hacer con el paciente cuando se demuestra que existen estenosis coronarias, ya que existe una amplia evidencia en la literatura que demuestra que la presencia de lesiones tiene una correlación débil con la presencia de isquemia. Por tanto, la investigación en cardio TC avanzará con seguridad a estudios clínicos (que, dicho sea de paso, tampoco existen con los test de detección de isquemia) en los que se analice formalmente el resultado de las posibles opciones de tratamiento derivadas del resultado de la prueba.