El ictus es una importantísima causa de morbilidad, mortalidad e invalidez en todo el mundo, con un riesgo global sustancial y unos costes sanitarios y sociales espectaculares. Todo ello a pesar de la mejora en el tratamiento agudo y rehabilitación del mismo. Se trata de una enfermedad muy heterogénea, cuyo riesgo individual difiere del de la enfermedad coronaria.
Esta es generalmente una enfermedad de personas mayores, siendo la edad mediana en Europa, para el desarrollo del primer ictus, de 73 años. Además, se espera que el número absoluto de ictus que se producirán en las próximas décadas aumente de 1,1 millones en 2000 a 1,5 millones en 2025.
Se estima que el 70% de los ictus son potencialmente prevenibles a través de la modificación de los estilos de vida. No obstante, se necesitan datos prospectivos obtenidos de ensayos que apoyen estas hipótesis surgidas de estudios epidemiológicos.
El presente artículo es una revisión que se centra en diferentes circunstancias íntimamente ligadas con el desarrollo de ictus, como la tensión arterial, el perfil lipídico y la insuficiencia cardiaca. Asimismo, se discuten los datos disponibles en la literatura sobre las diversas estrategias de prevención primaria, como la polipíldora (polypill).
Se repasan, en resumen, los siguientes aspectos:
- Patofisiología del ictus: hemorragias, aterosclerosis, cardioembolia, oclusión de arteria pequeña, origen desconocido.
- Factores de riesgo: no modificables (edad, sexo, predisposición, etnia), modificables (tabaco, HTA, estilos de vida, diabetes...).
- Hipertensión arterial: con un umbral de 140/90 la prevalencia es del 28% en Norte América y del 44% en Europa. Se considera un factor de riesgo para ictus mayor (estudios INTERSTROKE e INTERHEART).
- Perfil lipídico: los niveles de colesterol total son un factor de riesgo prominente para las enfermedades cardiovasculares de manera general. Sin embargo, para ictus, la asociación es menos clara (Framingham y Honolulu Heart Study), salvo para personas entre 40 y 60 años, con TA normal. Otros trabajos, como el MRFIT sugirieron una relación entre colesterol y mortalidad por ictus. Por el contrario, los niveles bajos de HDL sí se han relacionado con un riesgo aumentado de ictus (INTERSTROKE). El papel de los triglicéridos todavía queda por aclarar. Sin embargo, la estrategias agresivas hipolipemiantes con inhibidores de la HMG-Coa reductasa no solo reducen la incidencia de cardiopatía isquémica, sino también de ictus. La disminución de LDL en 1,5 mmol por litro, disminuye el riesgo de ictus sobre un tercio.
- Insuficiencia cardiaca (IC): la IC y las enfermedades valvulares aumentan la probabilidad de padecer un ictus. Aproximadamente, el 25% de los ictus son cardioembólicos. Entre el 10-24% de los enfermos con ictus padecían IC y en el 9% de los ictus la IC es la causa más probable.
- Prevención primaria del ictus: el artículo menciona los principios generales, poblacionales y en personas de alto riesgo, así como las medidas para su implementación. Se habla de factores medioambientales, modificaciones dietéticas en estilo de vida y también de tratamiento farmacológico.
Comentario
Aunque existen lógicas diferencias, una porción muy importante de los factores de riesgo de la enfermedad coronaria lo son también para ictus, aunque obviamente con contribuciones distintas.
Así, las recomendaciones para la prevención primaria de las enfermedades vasculares deberían servir como base para la del ictus. Por ejemplo, las guías europeas existentes de prevención cardiovascular, pasaron de recomendaciones para el ictus o la IC, a medidas más generales dirigidas a todas las enfermedades cardiovasculares.
La cuestión ahora es si serían necesarias medidas adicionales y propias para el ictus, cuya importancia es indiscutible. En función de las carencias que señalan los autores del presente artículo tras su revisión, parecen existir ciertas áreas en las que sería necesario disponer de ensayos clínicos concretos en el futuro (ej sujetos con enfermedades poco frecuentes, como IC y trombos intracavitarios; el efecto de subir los niveles de HDL, el papel de los triglicéridos, TA objetivo, etc.).
Referencia
Primary Prevention of Stroke: Blood Pressure, Lipids, and Heart Failure
- Matthias Endres, Peter U. Heuschmann, Ulrich Laufs y Antoine M. Hakim.
- Eur Heart J 2011 32: 545-552.
