Los autores de este estudio analizaron la incidencia y el pronóstico de los pacientes con reestenosis del stent en lesiones no protegidas (es decir, sin bypass a ninguna de las ramas) del tronco de la coronaria izquierda tratadas con un stent farmacoactivo.
Los investigadores recogieron los datos de 509 pacientes consecutivos en los que se trató de forma percutánea el tronco común de la coronaria izquierda en un único centro. El manejo de estos pacientes incluía por protocolo una coronariografía de revisión en un plazo de 6-12 meses, excepto en los pacientes en los que se consideró que tenían un alto riesgo de sufrir complicaciones en el procedimiento o en los que directamente rehusaron realizarse coronariografía, en los que se hizo seguimiento clínico y con pruebas de detección de isquemia. Tras el periodo inicial de un año, en el que el objetivo era hacer un seguimiento angiográfico, los pacientes fueron seguidos con un test de detección de isquemia anual. Se indicó una nueva revascularización en los casos en los que existía isquemia documentada y una estenosis superior al 50% del stent y en todos los casos en los que había una estenosis superior al 70% independientemente de que hubiera o no isquemia documentada. Los pacientes con estenosis moderadas, definidas como lesiones inferiores al 70% sin datos de isquemia se trataron de forma conservadora y fueron seguidos clínicamente de forma estrecha. La técnica de revascularización de la reestenosis se dejó a criterio del médico responsable.
Se analizaron los datos de los 402 pacientes (80,1%) en los que se realizó una coronariografía en el seguimiento. La incidencia de reestenosis del stent fue del 17,6% (71 de 402 pacientes, en los que en 57 casos la lesión era focal y en 14 difusa). Los principales factores predictores de reestenosis del stent fueron el sexo femenino, la existencia de una reestenosis previa, el número total de stent utilizados, la presencia de lesiones distales o lesiones complejas en la bifurcación.
De este grupo de 71 pacientes con reestenosis, 40 (56%) fueron tratados de nuevo de forma percutánea, 10 (14,1%) fueron revascularizados quirúrgicamente y 21 (29%) fueron manejados de forma conservadora con tratamiento médico. Durante un seguimiento promedio de 31 meses no hubo muertes, hubo un caso (2,2%) de IAM y seis pacientes (9,5%) necesitaron un nuevo procedimiento de revascularización. La tasa de eventos cardiovasculares fue de 14,4 % en el grupo tratado médicamente, 13,6 en el grupo en el que se repitió el intervencionismo coronario y del 10% en pacientes tratados quirúrgicamente (sin diferencia significativa p=0,91). En el análisis multivariado, la reestenosis del stent no modificó el riesgo de muerte o infarto.
Comentario
En los últimos años el tratamiento percutáneo de las lesiones del tronco de la coronaria izquierda se ha convertido en una de las opciones empleadas de forma rutinaria en la práctica habitual. Aunque existen múltiples estudios que demuestran que el procedimiento es seguro y el pronóstico a corto plazo excelente, en el clínico persiste siempre la preocupación de que se pueda producir una reestenosis del stent que sea causa de nuevos problemas. En este estudio, que es un trabajo retrospectivo y realizado en un único centro, los autores encuentran una incidencia de reestenosis cercana al 18% en una cohorte amplia de 402 pacientes tratados con stent farmacoactivos y sugieren que, cuando los pacientes son tratados de manera adecuada en función de la aparición de isquemia y del criterio clínico, la presencia de reestenosis es un proceso relativamente benigno, que se asocia en el seguimiento a pocos eventos cardiovasculares, aunque hasta un 10% de los pacientes van a necesitar de una nueva revascularización. En la discusión del artículo, los autores remarcan que no está claro si se debe hacer de forma rutinaria un control con coronariografía a los pacientes en los que se ha tratado de forma percutánea el tronco con un stent, ya que la coronariografía no puede predecir los casos en los que podría haber una trombosis aguda del stent y no deja de estar asociada a riesgos. Aunque los datos de este estudio sugieren que la reestenosis del stent en lesiones de tronco es un problema menos importante de lo que se pensaba, sin duda serán necesarios nuevos datos de estudios en los que se compare el impacto clínico de hacer controles con coronariografía o test de detección de isquemia para poder saber cómo hacer el seguimiento de estos pacientes.
Referencia
- Lee JY, Park DW, Kim YH, Yun SC, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, y Park SJ.
- J Am Coll Cardiol. 2011; 57:1349-1358.
