La estenosis aórtica severa se ha convertido en la valvulopatía intervenida quirúrgicamente más frecuente en nuestro medio. Recientemente fue descrita una modalidad peculiar, la conocida como estenosis aórtica severa con bajo gradiente (EASBG) y función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
Aunque la explicación clara de este fenómeno continúa esquiva, los defensores de esta figura, además aseguraban que tenía mal pronóstico (Hachicha et al, Circ 2007), requiriendo por tanto cirugía. Esto se ha achacado entre otros factores más o menos creíbles a un gasto disminuido y a una cavidad ventricular de pequeño tamaño, típico del género femenino.
El presente artículo referido a esta peculiar enfermedad, constituye el primer esfuerzo prospectivo para estudiar la estenosis aórtica severa de bajo gradiente (incluye fracción de eyección normal – o hasta 50%, como mínimo-, con gradiente transvalvular aórtico menor de 40 mmHg y un área valvular calculada por ecuación de continuidad menor de 1 cm2).
Para ello, los autores llevan a cabo un análisis post hoc de los datos del estudios SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), realizado en 1.525 pacientes asintomáticos, comparando los enfermos con EASBG y aquellos con estenosis moderada (área entre 1 y 1,5 cm2; gradiente medio por ecocardiografía entre 25 y 40 mmHg). La variable resultado primaria considerada fue la mortalidad de causas cardiovasculares, reemplazo valvular aórtico y la insuficiencia cardiaca debida a estenosis aórtica. Las variables secundarias fueron los acontecimientos adversos cardiovasculares mayores y el fallecimiento cardiovascular.
Del grupo global seleccionan 435 enfermos con EASBG (29%) y 184 con enfermedad moderada (12%). La masa ventricular izquierda fue menor en los pacientes con EASBG (182 vs. 212 gr; p<0,001). Durante 46 meses de seguimiento no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los eventos adversos. De esta forma, considerando los acontecimientos relacionados con la válvula (48,5% vs. 44,6%), eventos cardiovasculares mayores (50,9% vs. 48,5%), muerte cardiovascular (7,8% vs. 4,9%), los autores concluyen que el pronóstico de la EASBG no es tan malo como se había preconizado en anteriores trabajos (retrospectivos) y que presenta una evolución similar a la de la estenosis aórtica moderada, que no precisa cirugía.
Estos hallazgos se mantienen incluso cuando se analizan, dentro de las EASBG, los pacientes con un gasto disminuido (los dividen poniendo el corte en ≤35 ml/m2, para 223 pacientes).
Comentario
Interesante estudio que viene a contradecir lo publicado anteriormente, entre otras, en la misma revista, sobre la EASBG.
Hay que decir que esta valvulopatía es algo que todavía no ha sido explicada satisfactoriamente (buena FEVI, área pequeña pero bajo gradiente) y cuyo diagnóstico está tremendamente dificultado porque se basa en la valoración exacta del área valvular por un método, el ecocardiográfico, aplicando la ecuación de continuidad susceptible de no pocas imprecisiones, por la dificultad para medir con exactitud el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Aunque sería muy complejo entrar a criticar los anteriores trabajos, además de no procedente en este foro, se pueden señalar ciertos puntos de importancia en el presente trabajo y que pueden explicar, al menos en parte, las discrepancias encontradas.
Se trata de un análisis retrospectivo sobre datos obtenidos con otros propósitos, los del estudio SEAS, lo que debe conllevar ciertas precauciones a la hora de interpretar los resultados, cosa que los propios autores reconocen. La comorbilidad de los pacientes de los trabajos que anunciaban la necesidad de recambio valvular aórtico en la EASBG era mucho mayor, ya que en el protocolo SEAS se excluyeron todos los que presentaban, básicamente cualquier otra patología cardiaca, diabetes, ictus, insuficiencia renal... La masa ventricular entre unos trabajos y el presente es distinta (sin diferencias con la estenosis moderada en el que nos ocupa), esto tal vez pueda tener cierta importancia pronóstica.
De esta forma, no hay más remedio que acudir a la manida frase de "son necesarios más estudios para poder determinar de manera fiable qué manejo decidir con los pacientes que padezcan EASBG" (¿cirugía, no cirugía-seguimiento anual, seguimiento estrecho, TAVI?). ¿Se cambia el umbral de la severidad por área en la guías?... Posiblemente haya que tomarse el diagnóstico de estenosis severa como la suma de varios criterios ecocardiográficos (y no uno solo tan voluble como el área determinado de una única forma – porque no hacen transesofágico, nadie habla del área por planimetría, no hay datos del TC o Resonancia, etc.), junto a, tal vez, parámetros clínicos.
Finalmente, no nos queda más que recomendar la lectura del excelente editorial de Zoghbi que acompaña al artículo y que puede aportar cierta luz a los lectores interesados (y posiblemente algo desorientados, como nosotros) sobre esta enfermedad.
Referencia
Outcome of Patients With Low-Gradient "Severe" Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction
- Nikolaus Jander, Jan Minners, Ingar Holme, Eva Gerdts, Kurt Boman, Philippe Brudi, John B. Chambers, Kenneth Egstrup, Y. Antero Kesäniemi, William Malbecq, Christoph A. Nienaber, Simon Ray, Anne Rossebø, Terje R. Pedersen, Terje Skjærpe, Ronnie Willenheimer, Kristian Wachtell, Franz-Josef Neumann y Christa Gohlke-Bärwolf.
- Circulation 2011;123:887-895.
