El American College of Cardiology y la American Heart Association han actualizado las guías del 2007 sobre el manejo de pacientes con angina inestable (AI) / infarto sin elevación del segmento ST (IAMSEST), en las que se incluyen novedades especialmente respecto a la utilización de antiagregantes.

Estas guías centran sus principales novedades en el tratamiento antiagregante, especialmente con la introducción del prasugrel. En este resumen intentaremos destacar las principales novedades que nos ofrecen:

Tratamiento angiagregante

La principal novedad es la inclusión del prasugrel como agente antiagregante en el tratamiento del SCASEST, basado fundamentalmente en la comparación con clopidogrel en la que demuestra una mayor reducción de los eventos clínicos a expensas de un incremento del riesgo de sangrado (TRITON TIMI 38). Como clase I se considera la doble antiagregación del paciente con SCA, añadiendo al tratamiento con AAS clopidogrel, prasugrel o inhibidor IIB/IIIA. Si la doble antiagregación se realiza antes de la angioplastia no se recomienda el uso de prasugrel (salvo en casos en los que se ha decidido una estrategia invasiva y tanto el riesgo de sangrado como la probabilidad de cirugía cardiaca son bajos: indicación clase IIB). El prasugrel se considera indicación clase IB cuando se conoce la anatomía coronaria. En aquellos pacientes con historia de ACV o AIT el prasugrel se considera perjudicial y no está indicado (clase III).

Dosis de carga: se recomienda uno de estos dos regímenes de carga en aquellos pacientes con SCA en los que se va a realizar una angioplastia:

• Clopidogrel: 300 a 600 mg tan pronto como sea posible, antes o en el momento de la angioplastia (IA).
• Prasugrel: 60 mg tan pronto como se conoce la anatomía coronaria y se ha decidido realizar la angioplastia, y siempre antes de 1 hora tras la angioplastia (IB).

Dosis de mantenimiento

• Si se ha decicido una actitud conservadora, se recomienda la doble antiagregación al menos un mes e idealmente durante un año (IB).
• En pacientes en los que se realiza angioplastia, doble antiagregación con clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg/día durante al menos 12 meses (IB).
• En pacientes en los que se ha implantado stents farmacoactivos se debe considerar la continuación del clopidogrel o prasugrel más allá de los 15 meses (nueva recomendación clase IIbC).

Triple antiagregación: el uso de inhibidores IIB/IIIA junto con AAS y una tienopiridina, se puede considerar en los pacientes de alto riesgo seleccionados para un estrategia invasiva (elevación de troponina, diabetes o alteraciones importantes del ECG) y que por otro lado no tienen un riesgo aumentado de sangrado (IIB). En los pacientes de bajo riesgo o con elevado riesgo de sangrado su indicación no está recomendada (clase III).

Actitud en el paciente que va a ser sometido a cirugía cardiaca

• La antiagregación con AAS se debe mantener.
• Suspender clopidogrel al menos 5 días antes de la intervención.
• Suspender prasugrel al menos 7 días antes de la intervención.
• Interrumpir inhibidores IIB/IIIA (epifibatide o tirofiban) 4 horas antes de la cirugía.
• Interrumpir enoxaparina 12-24 horas antes de la cirugía y sustituir por heparina no fraccionada.
• Interrumpir fondaparinux 24 horas antes de la cirugía y sustituir por heparina no fraccionada.
• Interrumpir bivalirudina 3 horas antes de la cirugía sustituir por heparina no fraccionada.

Test de función plaquetaria: las guías incorporan una nueva indicación para la realización de test de función plaquetaria en pacientes con SCA tratados con tienopiridinas si el resultado de dicho test va a servir para modificar el tratamiento (IIbC). Lo mismo se aplica para la determinación del genotipo CYP2C19.

Tratamiento anticoagulante

La Enoxaparina o Fondaparinux deben darse durante todo el ingreso hospitalario hasta un máximo de 8 días. Tras la angioplastia en los casos sin complicaciones puede suspenderse la anticoagulación.

Respecto al tratamiento anticoagulante oral en conjunción con el tratamiento antiagregante únicamente se menciona que se asocia con un incremento en el riesgo de sangrado

Comentario

Las nuevas guías de SCASEST incluyen algunas novedades, fundamentalmente respecto al tratamiento angiagregante, con la inclusión del prasugrel. El ticagrelor que demostró beneficio en el estudio PLATO queda fuera de las guías al no estar aprobado por la FDA en el momento en el que se escribieron las guías. Curiosamente en la versión abreviada de las guías se hace una recomendación de mantener durante al menos 15 meses la doble antiagregación en los casos en los que se implanta un stent farmacoactivo, pero dicha recomendación no aparece en la versión completa de la guía, donde se mantiene como recomendación el periodo de 12 meses.

Referencia

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline)

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.02.009

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e31820f2f3ev1

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e318212bb8bv1 (versión completa)

• Jeffrey L. Anderson, Cynthia D. Adams, Charles R. Bridges, Donald E. Casey, Jr, Steven M. Ettinger, Francis M. Fesmire, Theodore G. Ganiats, Hani Jneid, Michael Lincoff, Eric D. Peterson, George J. Philippides, Pierre Theroux, Nanette K. Wenger y James Patrick Zidar.
• J Am Coll Cardiol 2011;57 (DOI: 10.1016/jacc.2011.02.009)
• Circulation 2011 (DOI: 10.1161/CIR.0b013e31820f2f3e)