Este estudio es un subanálisis del estudio MADIT-CRT en el que se analizó si la posición con la que queda el electrodo del ventrículo izquierdo tenía impacto sobre el resultado clínico.
Volvemos a traer al blog el estudio MADIT CRT, que como recordarán es uno de los grandes ensayos clínicos con dispositivos, que mostró que el tratamiento con un dispositivo DAI-resincronizador se asoció a una reducción del 34% del riesgo de padecer muerte o insuficiencia cardiaca en comparación con el implante de un DAI convencional en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda severa, QRS ancho y buena clase funcional.
Los autores analizaron la posición en la que queda el electrodo del ventrículo izquierdo empleando las venografías y las placas de tórax realizadas durante la implantación del dispositivo. La localización del electrodo se clasificó en el eje corto en posiciones anterior, lateral o posterior y en el eje largo en las regiones basal, medioventricular o apical. Se obtuvieron datos de la posición del electrodo en 799 pacientes (55% mayores de 65, 26% mujeres, 10% con FEVI inferior a 25%, 55% con enfermedad coronaria de base, 71% con QRS con morfología de bloqueo de rama izquierda) que fueron seguidos durante un promedio de 29 meses. Se comprobó que el beneficio asociado a la resincronización fue similar para los electrodos localizados en posiciones anterior, lateral o posterior (p=0,652). Sin embargo, los pacientes en los que el electrodo quedó en una posición apical tuvieron un mayor riesgo de padecer insuficiencia cardiaca o muerte (RR 1,72, IC 95% 1,09-2,71; p=0,019) que en pacientes con electrodos con posición basal o medioventricular. La colocación del electrodo en posición apical también se asoció con un mayor riesgo de mortalidad global (RR 2,91, IC 95% 1,42-5,97; p=0,004.
Comentario
La resincronización cardiaca es una modalidad terapéutica ampliamente aceptada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, es bien conocido que una parte sustancial de los pacientes (que según las series oscila alrededor del 30%) no va a responder al implante del dispositivo, por lo que la identificación de posibles respondedores es un problema clínico importante. Los datos de este estudio sugieren que la posición final en la que queda el electrodo del ventrículo izquierdo podría ser uno de los factores implicados, ya que los pacientes en los que el electrodo queda en una situación apical tienen un peor pronóstico, incluyendo unas tasas mayores de mortalidad. En la discusión del artículo, los autores sugieren que la posición apical del electrodo ventricular izquierdo es ineficaz por varios mecanismos, incluyendo la lejanía de los segmentos basales, que suelen ser los que mayor cantidad de asincronía suelen tener, y la mayor proximidad al electrodo ventricular derecho, que hace que los dos frentes de activación tengan un origen demasiado cercano.
Otro hallazgo importante de este estudio es que la posición del electrodo con referencia al eje corto del ventrículo no tiene impacto en el resultado clínico; es decir, se obtiene el mismo resultado colocando el electrodo en posición anterior o en posición posterior. Este hallazgo tendría una repercusión clínica inmediata, ya que la teoría vigente es que el mayor retraso de la activación se produce en la cara lateral, por lo que muchos procedimientos de implantación se prolongan tratando de alcanzar una vena localizada en posición lateral o posterolateral; para los autores del estudio la colocación del electrodo en una vena accesible localizada en caras anterior o posterior sería una alternativa aceptable. Por otra parte, el intento de avanzar al máximo el electrodo hacia posiciones apicales sería una práctica clínica inadecuada, ya que aunque se consigue una mayor estabilidad se hace a costa de unos peores resultados clínicos.
Referencia
- Singh JP, Klein HU, Huang DT, Reek S, Kuniss M, Quesada A, Barsheshet A, Cannom D, Goldenberg I, McNitt S, Daubert JP, Zareba W, y Moss AJ.
- Circulation. 2011;123:1159-1166.
