Se puede considerar la insuficiencia cardiaca como una de las epidemias del siglo XXI, tanto por número de pacientes afectados como por costes derivados. La principal causa de esta enfermedad es la cardiopatía isquémica.
Aunque la revascularización quirúrgica es un procedimiento ampliamente empleado a nivel mundial desde hace décadas, que proporciona un beneficio claro demostrado en el alivio de la angina de pecho, su papel en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca isquémica no ha sido bien establecido.
Con la finalidad de aclarar esta situación los investigadores del estudio multicéntrico multinacional STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) publican un subanálisis del estudio, con un seguimiento a 5 años. Los resultados de Éste y otros trabajos han sido recientemente presentados en el congreso del Colegio Americano de Cardiología (ACC).
Entre 2002 y 2007, un total de 1.212 enfermos con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular izquierda de 35% o menos, son aleatorizados a recibir un tratamiento médico óptimo en 602 pacientes, o dicho tratamiento -según las guías- junto a cirugía coronaria (y mitral si era preciso 11%), en 610 enfermos.
Se consideró como evento primario la tasa de mortalidad por cualquier causa. Los acontecimientos adversos secundarios fueron mortalidad de causas cardiovasculares, y el combinado de muerte de cualquier causa con hospitalización por causas cardiovasculares.
El estudio, llevado a cabo en 127 centros de 26 países, forma parte de un trabajo más amplio, que en su totalidad ha estudiado diversos aspectos, cirugía de restauración ventricular, beneficio del estudio de viabilidad previo a cirugía (presentado también en este mismo número de la revista), etc; y el que nos ocupa.
En resumen, los resultados del presente artículo desvelan que, tras un seguimiento mediano de 56 meses, el evento primario sucedió en 244 enfermos del grupo de manejo médico y en 218 del grupo intervenido quirúrgicamente (Tasa de tasas o Hazard Ratio de 0,72 a 1,04 con p=0,12). Un total de 201 enfermos fallecieron en el primer grupo y 168 lo hicieron en la cohorte operada (HR 0,81; p=0,05), mientras que el acontecimiento combinado muerte de cualquier causa y hospitalización cardiovascular pudo observarse en 411 vs. 351 pacientes respectivamente (p<0,001).
Con los datos anteriores, lo investigadores concluyen que no hubo diferencias significativas en mortalidad entre el grupo tratado médicamente y aquellos revascularizados de manera quirúrgica. Sin embargo, los pacientes asignados al grupo de cirugía mostraron tasas menores de fallecimiento de causas cardiovasculares así como del evento combinado mencionado previamente.
Comentario
Interesantísimo estudio perteneciente al grupo de análisis del estudio STITCH, que globalmente aleatoriza enfermos coronarios con disfunción ventricular severa a tratamiento médico, revascularización quirúrgica o lo anterior junto a cirugía de restauración ventricular.
En el contexto del congreso ACC 2011, el mismo número del New England Journal of Medicine dedica un buen número de páginas al STICH con otro artículo original y editorial incluido. Probablemente sea recomendable leerlos todos ellos, aunque en el que nos ocupa se pueden observar ciertos aspecto por los que merece la pena tener en cuenta, como casi siempre, sus resultados con cautela.
Primero, el número de enfermos a incluir en este análisis concreto fue modificado a la baja por reclutamiento insuficiente. Este problema se solventó aumentando el periodo de seguimiento además de con ciertas artimañas estadísticas. El estudio no pudo realizarse con cegamiento, por motivos obvios, lo que pudo sesgar en cierta manera los resultados.
La variable resultado primaria no encuentra diferencias estadísticamente significativas a 5 años. Los autores mencionan que tal vez a más largo plazo o con mayor potencia estadística podrían detectarse…Teniendo en cuenta este punto hay que considerar, como señalan los propios investigadores, los eventos secundarios, como la mortalidad de causas cardiovasculares (con diferencias al límite con una p de 0,05) o el combinado mortalidad-hospitalización aportan resultados provisionales. No olvidemos tampoco que el evento combinado establece diferencias gracias al peso de la parte de hospitalizaciones.
Por último, hay que considerar que el diseño del estudio solo admitía centros y cirujanos con excelentes resultados (con una mortalidad menor de 4% en pacientes con FEVI menor de 40%, en los últimos 25 enfermos intervenidos), lo que quiere decir que en determinados servicios, con poco volumen y resultados no tan buenos las curvas de supervivencia podrían decantarse claramente por el tratamiento médico. Este sería, probablemente, otro motivo para considerar derivar la cirugía de enfermos tan delicados a centros referentes de alto volumen con experiencia en el campo, donde podría obtenerse un verdadero beneficio.
En conclusión, con los datos en la mano, el papel de la revascularización en la insuficiencia cardiaca isquémica debe considerarse de manera realista y conservadoramente, pero sin olvidar un potencial beneficio individualizando enfermo y equipo médico.
Referencia
Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction
- Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O'Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, y Rouleau JL; investigadores del estudio STICH.
- N Engl J Med 2011; 364:1607-1616.
