En este artículo se publican los resultados de uno de los estudios más interesantes del último American College of Cardiology, en el que se compara de forma directa la revascularización percutánea frente a la quirúrgica en los pacientes con estenosis del tronco de la coronaria izquierda.
El estudio PRECOMBAT es una investigación multicéntrica realizada en 13 centros hospitalarios de Corea. Los investigadores incluyeron 600 pacientes con angina estable, isquemia silente, angina inestable o síndrome coronario agudo sin ascenso de ST en los que se diagnosticó enfermedad significativa del tronco de la coronaria izquierda y los distribuyeron de forma aleatoria a tratamiento quirúrgico o tratamiento percutáneo con la implantación de un stent farmacoactivo recubierto de sirólimus. Los pacientes fueron seguidos durante un periodo de dos años en el que se analizó la aparición de un evento combinado de eventos cardiovasculares adversos, incluyendo muerte de cualquier causa, infarto de miocardio, ictus o necesidad de revascularización por isquemia.
En este estudio comprender el diseño estadístico es relativamente importante, ya que la investigación se realizó con la hipótesis de demostrar la no inferioridad de ninguno de los dos tratamientos con lo que los autores llamaron un "margen amplio". Rebuscando en la metodología, podemos comprobar que la hipótesis de partida era que la tasa de eventos esperable al año estaría alrededor del 13% y que para considerar que alguna de las formas de revascularización fuera inferior debería haber una incidencia de eventos superior al 7%.
Al año de seguimiento, hubo 26 eventos en pacientes tratados de forma percutánea y 20 en pacientes tratados de forma quirúrgica (tasa de eventos 8,7% frente a 6,7%, p=0,01 para no inferioridad). A los dos años de seguimiento, el número de eventos se elevó a 36 en el grupo de pacientes tratados de forma percutánea y de 24 en pacientes tratados de forma quirúrgica (tasa de eventos 12,2% frente a 8,1%, p=0,12). Tampoco hubo diferencias relevantes en el evento combinado de muerte de infarto o ictus a los dos años de seguimiento, que ocurrió en 13 pacientes tratados con stent y en 14 pacientes tratados con bypass. Donde sí hubo una diferencia significativa en la evolución de ambos grupos fue en la necesidad de nueva revascularización por isquemia, que se tuvo que realizar en 26 pacientes tratados inicialmente de forma percutánea y en 12 pacientes tratados inicialmente de forma quirúrgica (9,0% frente a 4,2%, relación de riesgos 2,18, IC 95% 1,10-4,32, p=0,02). En el periodo de dos años de seguimiento hubo dos casos de trombosis segura o probable del stent en pacientes tratados de forma percutánea y cuatro casos con oclusión sintomática de un bypass en pacientes tratados de forma quirúrgica.
Comentario
Las lesiones del tronco de la coronaria izquierda se han considerado clásicamente como una indicación de revascularización quirúrgica. Sin embargo, los datos aparecidos en los últimos años, sugieren que la revascularización percutánea podría también ser una opción razonable aunque está claro que todavía se tiene una experiencia relativamente limitada. Nuestro estudio de hoy es importante en este campo, ya que es una investigación de gran tamaño (600 pacientes), prospectivo, aleatorizado, y con dos años de seguimiento. Como hemos visto, los datos sugieren que ambas opciones de tratamiento obtienen unos resultados similares en cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares, con la excepción de la necesidad de nueva revascularización, que es significativamente mayor en pacientes tratados de forma percutánea (hallazgo que es ya todo un clásico en todo tipo de estudios que han comparado revascularización percutánea y quirúrgica). Los datos, en principio apoyan la hipótesis de que el tratamiento percutáneo es una opción segura para el tratamiento de la estenosis del tronco de la coronaria izquierda. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones, ya que su diseño es a la vez su talón de Aquiles. Como hemos comentado, el estudio se diseñó pensando en encontrar una tasa de eventos de alrededor del 13% al año, pero la tasa real de eventos encontrada fue mucho menor, de alrededor del 8%, lo que hace que, en opinión de múltiples expertos, la potencia real del estudio para encontrar diferencias entre las técnicas sea en realidad reducida. Por tanto, este campo de estudio está lejos de estar cerrado, y probablemente la mayor fuente información esperable en el futuro sea el estudio EXCEL que planea reclutar 3.100 pacientes con enfermedad de tronco en un nuevo estudio comparativo entre revascularización percutánea y quirúrgica.
Referencia
Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease
- Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, y Seung KB.
- N Engl J Med 2011; 364:1718-1727.
