La insuficiencia cardiaca es uno de los diagnósticos que más está creciendo en los últimos años, contando, solo en Estados Unidos, con 500.000 casos nuevos anuales y una prevalencia del 2,6% (más de 7 millones en un censo de algo más de 300 millones de personas). En parte, esto es debido a la menor mortalidad, que con los nuevos tratamientos, tienen los frecuentes infartos de miocardio.
Una de las terapias que han surgido con fuerza en los últimos años es la ofrecida por las asistencias mecánicas ventriculares, en sus diversas modalidades (uni o biventriculares; como puente al trasplante, a la recuperación, decisión o como terapia destino).
En un reciente número de Circulation se plantea la controversia sobre la adecuación o no del uso de este tipo de dispositivos al número de enfermos que teóricamente los necesitarían o podrían beneficiarse, con los resultados actuales de dichos dispositivos.
Para ello, la revista publica dos artículos con puntos de vista contrapuestos y que describiremos brevemente.
1. Las asistencias ventriculares se infrautilizan (Leslie Miller, Tampa, Florida)
Para defender su punto de vista, el autor primero detalla la mencionada epidemiología de la insuficiencia cardiaca, su número creciente con el envejecimiento poblacional y la importancia de sus costes derivados. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca, además de una tremenda mortalidad (40% a los 5 años) acarrea mayor tasa de rehospitalizaciones que cualquier otro grupo diagnóstico, a saber, 20% al mes y 50% a los 6 meses.
Con esto en mente, se llega al punto de, teniendo en cuenta la disponibilidad de las actuales asistencias mecánicas ventriculares y la escasez de donantes cardiacos (actualmente el trasplante es la mejor medida en la insuficiencia cardiaca refractaria, terminal), cuántos enfermos podrían beneficiarse hoy por hoy. Hay datos que sugieren que entre 40.000 y otros más de 200.000, dependiendo de los estudios (contando o no menores de 20 o mayores de 75 años, estadios C y D de insuficiencia cardiaca, etc).
Grupos de pacientes infratratados
- Mujeres: clásicamente infratratadas desde el punto de vista de las asistencia, pero también del trasplante, pues menos del 20% de los trasplantados en las últimas dos décadas son mujeres. Respecto a las asistencias, hasta muy recientemente el porcentaje ha sido aún menor, debido al tamaño de los dispositivos (de primera generación, ya superados). Los aparatos de nueva generación, de flujo continuo, permiten su utilización en pacientes de hasta 1,3m2 de superficie corporal, lo que en un trabajo se tradujo en un aumento de 8% a más del 23% de mujeres.
- Raza: los negros tienen un porcentaje mayor de insuficiencia cardiaca que otras etnias. A pesar de ello y al igual que sucedía con las mujeres, suponen (en EEUU, claro) menos del 10% de los trasplantes anuales. Es de esperar, que considerando los nuevos estudios, esta circunstancia cambie.
- Edad: se estima que la población mayor de 65 años se doblará en los próximos 20 años, por lo que la tasa de insuficiencia cardiaca crecerá también. Esto hace pensar que las necesidades de soporte mecánico circulatorio en esta población será cada vez mayor. No obstante, está por ver, si los excelentes resultados cosechados con estas técnicas se confirman en mayores de 70 años.
Opciones terapéuticas
- Asistencias ventriculares: a pesar de disponer de diversos estudios publicados, entre ellos el ensayo REMATCH que probó la superioridad de los dispositivos frente al tratamiento médico en el grupo de pacientes más enfermos jamás estudiado en un ensayo clínico aleatorizado, la generalización ha sido lenta, por distintos motivos (económicos, técnicos, complicaciones). Sin embargo, esta situación parece ir cambiando, se ha pasado de menos de 500 implantes anuales a más de 3.000 en 2009, a nivel mundial, lo que nos ha provisto de un importante volumen de información sobre los resultados de las nuevas bombas de flujo continuo (cada vez mejores), en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que además, carecen de otras opciones terapéuticas realistas en muchos casos.
Como colofón final, se menciona el estudio REVIVE-IT, un ensayo piloto encaminado a reclutar 100 enfermos en 2011, en una situación de insuficiencia cardiaca menos crítica (entre C y D, antes estadio IIIB), comparando el tratamiento médico óptimo con asistencia mecánica izquierda, con seguimiento a 1 y 2 años. Si este trabajo, confirma que las asistencias mejoran la supervivencia (como parece, se estima un 70% de supervivencia a los 2 años) y consiguen una mejoría en la clase funcional (como han demostrado estudios previos), podríamos asistir al mayor incremento en la utilización de este tipo de aparatos de la historia.
2. Las asistencias ventriculares se emplean de manera adecuada (Garrick Steward y Lynne Stevenson, Boston, Massachussets)
La historia de la asistencia ventriculares se remonta principalmente a unas cinco décadas atrás. La evolución ha sido lenta, en base al desarrollo tecnológico, sin embargo, tras la aprobación por la FDA de las asistencias de flujo continuo como terapia destino en 2010, su utilización se ha incrementado unas 10 veces. Sin embargo, la postura de los autores es que los datos actualmente disponibles no permiten apoyar una aceleración más agresiva en este terreno, en base a que un uso poco reflexivo podría amenazar los excelentes resultados que se van obteniendo día a día. Repasan de manera breve, los distintos tipos de pacientes, según su grado de gravedad (siete niveles según la escala INTERMACS, desde shock cardiogénico refractario dependiente de inotropos, crítico, INTERMACS 1, hasta aquel que se encuentra en su casa, estable, o INTERMACS 7, equivalente a un estadio NYHA III) y el grado de utilización de los dispositivos, sobre todo entre los niveles I y II, estando en discusión, sobre todo, los niveles intermedios. También desglosan los resultados en pacientes en lista de trasplante y su beneficio según la prioridad de cada uno.
Defienden que su uso actual es globalmente adecuado, en centros aprobados para ello (81 en Estados Unidos; para terapia destino). De hecho, al igual que la investigación animal no aportó datos exactos sobre la trombogenicidad de los dispositivos, los estudios en pacientes puente al trasplante no sirvieron para desvelar problemas que hoy se están asociando a la utilización a largo plazo de las asistencias no pulsátiles (insuficiencia aórtica, sangrados gastrointestinales, la dificultad de interpretar los signos vitales en ausencia de pulso, etc.). Continuamos afrontando el riesgo de ictus (0,13 eventos por paciente y año) y de infección, a pesar de los avances. La intensidad y duración del tratamiento anticoagulante y antitrombótico todavía está por definir.
Los autores señalan el límite de 70% de supervivencia esperada, a un año, como un umbral peligroso para ofrecer asistencia mecánica ventricular.
Además de todas las reticencias clínicas y técnicas a aumentar la implantación de dispositivos, se mencionan las tremendas necesidades de personal entrenado en el medio tanto intrahospitalario como extrahospitalario (cardiólogos, cirujanos, enfermeras, psiquiatras, nutricionistas, cuidados paliativos, etc.) que pueden suponer un programa de este tipo.
Comentario
Interesantísima controversia incluso para un medio como el nuestro poco habituado a la utilización de este sistema de soporte ventricular.
Ya sea por motivos económicos o por los excepcionales resultados clínicos y organizativos (envidia mundial) cosechados por el Sistema Nacional de Trasplantes (gracias a la ONT); la verdad es que nos hemos incorporado un poco tarde y bastante tímidamente al desarrollo de este tipo de tecnologías.
Ante la publicación de multitud de artículo con excelentes resultados, la mentalidad en los centros más avanzados en nuestro país se está decantando claramente a apostar decididamente por un tipo de tratamiento que, si bien es caro, mejora día a día, con cada nueva generación de dispositivos.
La controversia suscitada en Circulation, todavía está un poco lejos de poder mantenerse, de manera seria, en nuestro país, ya que se centran principalmente en terapia destino, es decir la utilización de la asistencia como finalidad, de manera crónica, en pacientes que no aspiran a un trasplante.
El perfil epidemiológico de la insuficiencia cardiaca, junto a la pirámide poblacional cambiante envejecida, y la escasez y limitaciones del trasplante en sí mismo, van a hacer imprescindible poder disponer de este tipo de tratamientos en España también, si queremos ofrecer a nuestros pacientes un manejo óptimo, ético e incluso adecuado para los tiempos que corren (state of the art, como dicen algunos).
Afortunadamente, los cambios a los que estamos asistiendo en los últimos años, y meses, hacen que podamos esperar -además de desearlo- poder llegar a ese punto (¿empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos?) .
Referencias
Left Ventricular Assist Devices Are Underutilized
- Leslie W. Miller.
- Circulation 2011;123:1552-1558.
Keeping Left Ventricular Assist Device Acceleration on Track
- Garrick C. Stewart and Lynne W. Stevenson.
- Circulation 2011;123:1559-1568.
