La estenosis aórtica severa es la valvulopatía intervenida quirúrgicamente más frecuentemente en occidente. En los últimos años hemos asistido al desarrollo de una técnica transcatéter (vía transfemoral, subclavia o transapical, conocida como TAVI ) que permite implantar una bioprótesis, en pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico, sin emplear circulación extracorpórea.
Como es obvio, en toda nueva técnica todavía existen muchos interrogantes, tanto en la indicación precisa como en la evolución y el pronóstico de los pacientes que reciben una prótesis valvular de esta manera.
Aunque existen diversos tipos de bioprótesis comercializadas específicamente para TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), con diferentes diseños y de distintas marcas, en esta ocasión nos centraremos en un modelo concreto (Corevalve, de Medtronic) que supone el objeto del estudio que nos ocupa.
Con la intención de proporcionar datos de seguimiento a medio-largo plazo, los autores del presente trabajo multicéntrico (Europa y Canadá) publicado en JACC, diseñan un estudio prospectivo que comprende 126 enfermos con estenosis aórtica severa a los que se les ha implantado una prótesis autoexpandible Corevalve, principalmente vía transfemoral, 18F (salvo dos de ellos que la recibieron vía subclavia).
La edad media de los enfermos incluidos fue de 82 años, siendo el 43% varones, con un Euroscore logístico medio de 23,4%. La tasa de éxitos en el procedimiento fue del 83,1%, con una mortalidad a los 30 días del 15,2%. En un análisis retrospectivo se catalogó a los pacientes como de riesgo quirúrgico moderado (54) y alto o inoperables (51 y 21 respectivamente).
A los dos años de seguimiento, la mortalidad de todas las causas alcanzó el 38,1%, con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de riesgo, y claramente mayor en la cohorte de riesgo elevado (27,8 vs. 45,8%, con p=0,04). Estas diferencias se atribuyeron principalmente a un incremento en las tasas de fallecimiento de origen no cardiaco entre los enfermos de los grupos de alto riesgo. La tasa de mortalidad cardiaca fue similar entre ambos grupos (18,5 % vs. 17,6%).
Los datos hemodinámicos permanecieron inalterados durante el seguimiento: gradiente medio preimplantación 46 mmHg, postimplantación 8,5 mmHg a los 30 días y 9 mmHg a los dos años.
La clase funcional aumentó en el 80% de los pacientes –contando sólo los casos con éxito técnico, al menos 1 nivel NYHA-, manteniéndose dicha mejoría a lo largo del tiempo. La insuficiencia aórtica de cualquier grado fue frecuente (58%), pero no así la regurgitación moderada o severa (grados 3-4), que no se produjeron en ningún enfermo. No se observó tampoco degeneración protésica, migración o fracturas del armazón valvular. Se recogió un caso de endocarditis infecciosa.
Finalmente, la conclusión de los investigadores en este trabajo fue que los resultados a dos años del procedimiento TAVI proporcionan una mejoría hemodinámica y clínica sostenida.
Comentario
Nos encontramos en pleno auge de la implantación de las prótesis tipo TAVI. Aunque todavía no se han incorporado definitivamente, que lo harán, a las guías de práctica clínica ni se han establecido de manera clara sus indicaciones, los números de sus implantaciones (de las válvulas existentes en el mercado, con muchos modelos nuevos en camino) se están disparando exponencialmente a nivel mundial.
Pertinentemente, cabe recordar que hoy en día, todavía, la técnica de elección es el reemplazo valvular quirúrgico convencional. Por ello, llama la atención, como en ésta (y muchas otras series ya se explicita un número pacientes TAVI que podían haberse intervenido de manera convencional. Artículos con buenos resultados, como el que comentamos en esta ocasión, con datos a medio plazo, junto a los recientes estudios PARTNER, pueden tener un peso muy importante en el posicionamiento de las TAVI en el arsenal terapéutico en la comunidad científica internacional. Además, muchos de ellos, continúan con el seguimiento de los enfermos, como el que nos ocupa hoy, que llegará a los cuatro años y previsiblemente aportarán datos muy interesantes en el futuro.
Los futuros estudios, así como los pacientes posiblemente, tal vez puedan beneficiarse de los documentos consensuados y definiciones que publique un grupo internacional de expertos sobre TAVI conocido como Valve Academic Research Consortium, a los que habrá que estar atentos.
La pregunta ahora es ¿hasta dónde –debemos o podemos-? Estaremos expectantes.
Referencia
- Lutz Buellesfeld, Ulrich Gerckens, Gerhard Schuler, Raoul Bonan, Jan Kovac, Patrick W. Serruys, Marino Labinaz, Peter den Heijer, Michael Mullen, Wayne Tymchak, Stephan Windecker, Ralf Mueller, y Eberhard Grube.
- J Am Coll Cardiol 2011;57 1650-1657.
