Las asistencias mecánicas ventriculares se han empleado típicamente como puente al trasplante cardiaco o bien con la esperanza de lograr la recuperación miocárdica en pacientes con shock cardiogénico post cirugía cardiaca o miocarditis, con buenos resultados.
Con el avance de la tecnología y la experiencia progresivamente acumulada con los años de uso, un grupo de investigadores alemanes, publican en European Heart Journal sus resultados en pacientes con miocardiopatía crónica a los que se les logra retirar el dispositivo mecánico de asistencia circulatoria.
Los autores analizan, en su experiencia, los factores que apuntan a que la recuperación del paciente sea sostenida tras la retirada del aparato.
Para ello, de los 90 enfermos que pueden destetar de su asistencia ventricular (VAD) en los últimos 15 años, seleccionan aquellos con una miocardiopatía crónica (excluyen los implantes post cirugía cardiaca y las miocarditis); reclutando en total 47 pacientes, inicialmente considerados como puente al trasplante pero que mejoraron posteriormente. Recogen los datos previos, durante y posteriores al explante, y llevan a cabo un seguimiento clínico a largo plazo.
De los 47 pacientes mencionados, 17 tenían menos de 40 años, 19 entre 40 y 55, y el resto entre 56 y 65 años. La duración previa de la insuficiencia cardiaca, antes de la VAD, fue de 4,5 años, con FEVI entre 10 y 20%, DTDVI entre 64 y 93 mm. Destaca que ninguno recibió un resincronizador.
Se describen 42 VADS izquierdas y 2 biventriculares, siendo el 95,5% de los pacientes portadores de una miocardiopatía dilatada idiopática (no isquémica).
No se perdió ningún enfermo durante el seguimiento, que tras el explante alcanzó una media de 5,7 años.
Tras 5 años de seguimiento permanecieron libres de recurrencia de insuficiencia cardiaca el 66%. 5 enfermos fallecieron por complicaciones derivadas del destete o recurrencias posteriores de insuficiencia cardiaca.
Se observó, que con cada unidad porcentual de FEVI preexplante por debajo de 45, el riesgo de recurrencia aumentaba 1,5 veces.
Los investigadores analizan de forma pormenorizada las probabilidades de recurrencia según ciertos criterios, así como con la combinación de varios de ellos (ej. FEVI y geometría ventricular, etc.).
En resumen, emplean desde el 2002 los siguientes criterios:
Electrocardiográficos
- Ritmo sinusal.
- FC menor de 90 lpm.
- No incremento mayor del 25% de la FC durante las pruebas de destete.
TA
- Media mayor o igual a 65 mmHg.
Ecocardiográficos
- DTDVI menor de 55 mm.
- FEVI mayor o igual de 45%.
- No o grado máximo de insuficiencia mitral II y-o insuficiencia aórtica.
- No dilatación de VD (diámetro de TSVD menor de 35 mm, ratio eje corto-eje largo menor de 0,6)
- No o grado máximo de regurgitación tricuspídea o pulmonar II.
Cateterismo derecho
- Índice cardiaco mayor a 2,6.
- Presión capilar pulmonar (enclavamiento) menor de 13.
- Presión venosa central menor de 10 mmHg.
En conclusión, los autores señalan que es posible retirar los dispositivos de asistencia mecánica ventricular en pacientes con miocardiopatías crónicas, de manera exitosa, incluso aunque no se observe una recuperación ventricular total.
Los parámetros preexplante, el tamaño y geometría ventricular, su estabilidad durante las pruebas de destete y la duración previa de la historia de insuficiencia cardiaca, permiten estimar la posibilidad de que un determinado paciente permanezca estable en los 5 años siguientes, sin VAD.
Comentario
El presente artículo supone una de las mayores series de pacientes con miocardiopatía dilatada, tratados con VAD y con retirada posterior de la misma. El seguimiento a largo plazo permite estimar de forma bastante elegante la utilidad de los criterios empleados por los investigadores así como sugerir ciertos números límite que pueden servir de orientación a la hora de retirar un dispositivo de este tipo.
Aunque parece un manuscrito muy minucioso y es, desde luego, muy recomendable su lectura completa (es largo, pero este en concreto merece que se pase del resumen de la primera página), hay ciertas limitaciones potenciales. Estas, más que dirigidas al diseño del trabajo, unicéntrico, con análisis retrospectivo de datos adquiridos prospectivamente, y difícilmente planteable de otra manera por la naturaleza de los enfermos, apuntan principalmente al hecho de que ninguno de sus pacientes recibió un resincronizador.
Con los tiempos que corren y los datos de que disponemos hoy, es prudente, al menos señalar (ellos lamentablemente no lo discuten) este aspecto y considerar qué hubiera pasado de recibir esta terapia. A lo mejor, alguno de dichos enfermos no había precisado VAD.
Dejando eso aparte, y aunque quedan muchas preguntas sin responder en este campo, las VAD son una opción terapéutica real en desarrollo y expansión, que posiblemente vayan respondiéndolas una a una. Este artículo, para empezar, ya nos soluciona algunas.
Referencia
- Michael Dandel, Yuguo Weng, Henryk Siniawski, Alexander Stepanenko, Thomas Krabatsch, Evgenij Potapov, Hans B. Lehmkuhl, Christoph Knosalla y Roland Hetzer.
- Eur Heart J (2011) 32 (9): 1148-1160.
