Este artículo investiga la posibilidad de predecir antes de la cirugía cuáles son los pacientes que van a tener un mal resultado tras el recambio de la válvula tricúspide.
Los autores, el grupo de la clínica Mayo, uno de los grupos más activos y con mayor prestigio en investigación de enfermedades valvulares, analizaron retrospectivamente los datos de un grupo de 189 pacientes (37% varones, edad media 67,5 ± 11,3 años) en los que se realizó un recambio de la válvula tricúspide por insuficiencia severa (68 de ellos con recambio aislado de la válvula tricúspide y 121 con cirugía combinada de otras válvulas).
La mortalidad quirúrgica fue de un 10% y se asoció con la necesidad de balón de contrapulsación (OR 3,2 IC 95%; 1,9-5,6; p<0,001) o la presencia de síntomas severos (clase funcional IV de la NYHA) antes de la cirugía (OR 1,7).
Al final de un seguimiento promedio de aproximadamente dos años y medio (39,3 ± 27,1 meses) 70 pacientes (37%) habían fallecido, 6 (3%) necesitaron una nueva cirugía sobre la válvula tricúspide y 41 (21,7%) habían tenido un ingreso por insuficiencia cardíaca; sólo 78 pacientes (41%) estuvieron libres de eventos. La mortalidad se asoció de forma significativa e independiente con el índice de Charlson (que es un índice que se emplea para predecir la mortalidad a un año en función de la comorbilidad del paciente, OR 1,18), con la presencia de clínica severa antes de la cirugía (clase IV de la NYHA, OR 1,71), y con el índice de Tei del ventrículo derecho (un índice ecocardiográfico, también conocido en el mundillo de la imagen cardiaca como myocardial performance index, OR 0,91), que fue el único parámetro de entre todos los obtenidos en un ecocardiograma exhaustivo que se asoció con el pronóstico de los pacientes. Cuando se analizaron de forma independiente los 68 pacientes en los que se realiza cirugía tricúspide aislada, se mantuvo la asociación entre la mortalidad y un índice de Tei ventricular derecho acortado, con un valor alto del índice de Charlson o con la clase funcional IV de la NYHA.
Comentario
La válvula tricúspide siempre es la olvidada en el estudio de los pacientes valvulares, en los que la patología de la mitral o de la aorta suele ser más espectacular; la válvula tricúspide siempre resulta difícil de valorar para el clínico y para el ecocardiografista. También el resultado de la cirugía es más difícil de predecir, por lo que la indicación quirúrgica puede crear bastantes problemas.
En este estudio, los especialistas de la Clínica Mayo demuestran que la cirugía de recambio de la válvula tricúspide (aislada o en combinación con otras válvulas) es una cirugía con unas tasas considerables de mortalidad a medio plazo. Los principales factores asociados a la mortalidad fueron la presencia de síntomas severos o de comorbilidad importante. Merece mención especial que de todos los datos del ecocardiograma únicamente el índice de Tei se asociara con el pronóstico de los pacientes. El índice de Tei es un parámetro relativamente complejo que se obtiene al medir y sumar el tiempo de eyección ventricular con el de eyección isovolumétrica y con el de relajación isovolumétrica y dividir el resultado por el tiempo de eyección; todos estos valores se calculan midiendo la duración de las curvas de flujo con Doppler. Este parámetro combina datos de función sistólica y diastólica y ofrece desde el punto de vista teórico la forma de valorar el rendimiento global del ventrículo con un único número; se considera anormal cuando el valor es superior a 0,4. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia tricúspide importante, el aumento de la presión en la aurícula derecha hace que el valor se acorte (fenómeno al que se denomina pseudonormalización); de hecho los pacientes con mayor mortalidad fueron los que tuvieron un índice inferior a 0,24. Dejando aparte estas disquisiciones técnicas, la principal conclusión del estudio es que el recambio valvular tricuspideo sí se puede realizar con unas tasas de mortalidad aceptable si la cirugía no se demora y se realiza antes de que el paciente esté en mala situación clínica con insuficiencia cardiaca severamente sintomática.
Referencia
Preoperative Factors Associated With Adverse Outcome After Tricuspid Valve Replacement
- Topilsky Y, Khanna AD, Oh JK, Nishimura RA, Enriquez-Sarano M, Jeon YB, Sundt TM, Schaff HV, y Park SJ.
- Circulation. 2011;123:1929-1939.
