La implantación de prótesis biológicas aórticas a través de catéteres, procedimiento conocido comúnmente como TAVI, se está disparando en los últimos años, mejorando día a día sus resultados.
Inicialmente concebida solo para casos inoperables y prácticamente terminales, la mejoría de los dispositivos así como de los resultados, unido a la mayor experiencia acumulada, hace que se estén depositando muchas esperanzas respecto a su futuro próximo para su utilización en un abanico de enfermos mucho más amplio.
La experiencia de válvulas transcatéter en posición pulmonar es asimismo creciente, liderada por los grupos intervencionistas cardiopediátricos. Sin embargo, el afán por solucionar de manera mínimamente invasiva o percutáneamente los problemas valvulares no se detiene aquí y hace que se investiguen de manera intensa otros dispositivos (ej. el Mitraclip, para plastia mitral tipo Alfieri) o la conocida como técnica Valve-in-valve, que consiste en colocar dentro de una prótesis biológica degenerada otra transcatéter. A pesar de que la experiencia es aún limitada, los resultados preliminares, siempre en series limitadas de casos, parecen muy prometedores.
En el artículo de hoy nos encontramos con la primera descripción en humanos de implante de prótesis transcatéter en posición tricúspide.
Aunque las revistas más prestigiosas ya habían publicado algunos trabajos positivos realizados en animales de experimentación, la difícil anatomía tricuspídea ha hecho que tengamos que esperar hasta el 2011 con el artículo que nos ocupa, firmado por un grupo alemán en European Heart Journal.
El caso se trata de una mujer de 79 años con insuficiencia tricúspide severa, refractaria a tratamiento médico correcto, muy sintomática y rechazada para cirugía convencional por su importante comorbilidad (euroscore logístico 29,7%). La enferma había sido intervenida con anterioridad de un problema polivalvular reumático en múltiples ocasiones, el último de ellos en el año 2000, mediante recambio valvular mitral por prótesis metálica y plastia tricuspíde de De Vega. Además es portadora de un marcapasos.
Los autores llevan a cabo con éxito el implante paliativo heterotópico de una prótesis biológica autoexpandible (diseñada por ellos) a través de la vena femoral, vía vena cava inferior en posición cavoatrial. La operación se efectúa sin complicaciones reseñables, exceptuando una pequeña infección de uno de los puntos de punción, consiguiendo una importante mejoría clínica de la enferma que se mantiene hasta las 8 semanas de seguimiento realizado después de la intervención, confirmada ecocardiográfica y hemodinámicamente con cateterismo derecho.
Con estos datos, los autores sugieren que la implantación de este tipo de válvulas es posible, resultando en una mejoría a medio plazo, y que podría considerarse en enfermos seleccionados, previamente rechazados para cirugía convencional. Eso sí, reconocen la necesidad de atesorar más experiencia y seguimientos mayores, con estudios diseñados al respecto que confirmen lo mencionado.
Comentario
El caso clínico de Lauten et al tiene un pequeño truco. Como se ha mencionado previamente, y los lectores conocen de sobra, la anatomía tricuspídea es muy compleja y no ofrece un anillo rígido al uso donde se pueda anclar –ortotópicamente- una de las prótesis transcatéter convencionales (a diferencia por ejemplo del anillo aórtico con su calcio o el conducto de la válvula pulmonar). Por eso, los autores lo que hacen es colocar la prótesis de forma heterotópica (fuera de la posición natural de la válvula tricúspide), para lograr mayor soporte. Esto lo consiguen ubicándola en la unión entre la vena cava inferior y la aurícula derecha. De esta forma, limitan el flujo regurgitante hacia la cava inferior, responsable del estado congestivo de la enferma, mejorando de forma llamativa la paciente (pasa de NYHA IV a III, según señalan los investigadores).
La pregunta que se le ocurre a uno en este punto es ¿por qué no ponéis otra en la vena cava superior (como se ha hecho en animales)? La respuesta de los autores, que incluyen en la discusión, es que temen que pueda desplazarse por la anatomía específica de la enferma, con una aurícula derecha muy dilatada y cable de marcapasos a su través. Ya, entonces, ¿al aumentar la presiones en una AD ventricularizada, aliviando la cava inferior, no provocaremos un síndrome de cava superior? De esto no dicen nada. Quedan pues, todavía muchas cabos por atar.
Así, aunque el resultado ha sido bastante bueno, no hay que olvidar que es un caso aislado, que necesita ser refrendado con estudios correctamente diseñados y sobre todo que el dispositivo que implantan es una válvula porcina prácticamente casera, montada en un stent de nitinol, que confeccionan para la paciente específicamente.
Como con las otras técnicas de intervencionismo estructural, estaremos expectantes, porque el futuro próximo se plantea muy pero que muy interesante.
Referencia
- Alexander Lauten, Markus Ferrari, Khosro Hekmat, Ruediger Pfeifer, Gudrun Dannberg, Andreas Ragoschke-Schumm y Hans R. Figulla.
- Eur Heart J (2011) 32 (10): 1207-1213.
