Esta publicación es un análisis sistemático de la incidencia y significado pronóstico del daño miocárdico asociado a la implantación transcateter de prótesis valvular aórtica.
Los autores estudiaron de forma sistemática una cohorte de 101 pacientes a los que se implantó una prótesis aórtica transcateter (en 38 casos con un abordaje transfemoral y en 63 por vía transapical) y en los que se midieron los niveles de los marcadores de daño cardiaco CK-MB y Troponina T cardiaca inmediatamente tras el procedimiento y a las 6, 12, 24, 48 y 72 después.
Los niveles de Troponina T demostraron que el implante de la válvula se asoció a algún grado de daño miocárdico en la práctica totalidad de los pacientes (99% del grupo total, 97% de los casos con abordaje transfemoral y 100% de los casos con abordaje transapical). La vía de acceso transapical y la presencia de insuficiencia renal fueron los principales parámetros asociados con una mayor elevación de marcadores de daño cardiaco (p<0,001). Hubo una relación entre el grado de elevación de marcadores de daño cardiaco y la evolución posterior, de tal manera que los pacientes con mayor elevación de Troponina T tuvieron una menor mejoría de la función ventricular (p<0,01). El grado de elevación de los marcadores de Troponina T también se asoció de forma independiente con la mortalidad en el seguimiento (en un periodo de 9 ± 10 meses), ya que por cada 0,1 microgramo/dl de elevación el riesgo de mortalidad aumentó 1,14 veces (IC 95% 1,02 a 1,28, 0=0,028).
Comentario
Pocos temas han creado un interés tan vivo en la comunidad cardiológica como el implante con catéter de prótesis aórticas. De hecho, no pasa mes sin que veamos uno o varios artículos importantes y que en consecuencia tengamos alguna entrada en el blog. Tras una primera oleada de publicaciones en las que se demostró la factibilidad del procedimiento y su valor clínico, estamos viendo ahora un segundo tipo de artículos en los que se ahonda en las posibles complicaciones (sin ir más lejos , hace poco analizamos la relación entre el implante y la presencia de embolismos cerebrales).
En nuestro estudio actual los autores demuestran que la práctica totalidad de los pacientes presenta tras el procedimiento una elevación de marcadores de daño cardiaco con la típica curva que sugiere la presencia de algún grado de necrosis miocárdica. El mecanismo por el que se produce no está muy bien definido, y los autores sugieren en la discusión varios mecanismos que podrían estar asociados como la presencia de episodios de hipotensión severa durante el procedimiento; el estiramiento del anillo aórtico que se produce al expandir una prótesis que se suele seleccionar para estar ligeramente sobredimensionada o la embolización de partículas de calcio procedentes de la válvula aórtica. Un dato importante (y curioso) es que la presencia de daño miocárdico no se asoció con la presencia de enfermedad coronaria o con la revascularización previa al implante valvular, lo que es importante a la hora de diseñar el protocolo de manejo clínico de los pacientes.
Por otra parte, la presencia de daño miocárdico se asoció con la evolución post procedimiento, como ocurre tras el intervencionismo coronario o la cirugía de bypass. Los autores sugieren que se debe considerar que el paciente ha sufrido un infarto periprocedimiento (ya que los niveles de los marcadores se asocian a eventos clínicamente relevantes) cuando se produce una elevación de CK-MB superior a 3 veces o de Troponina T superior a 15 veces por encima del límite superior de la normalidad. Por supuesto que en el futuro inmediato tendremos una avalancha de nuevos datos que ayuden a definir el infarto del procedimiento en el implante valvular y a darnos una idea más precisa de su impacto en el pronóstico.
Referencia
- Rodés-Cabau J, Gutiérrez M, Bagur R, De Larochellière R, Doyle D, Côté M, Villeneuve J, Bertrand OF, Larose E, Manazzoni J, Pibarot P, y Dumont E.
- J Am Coll Cardiol. 2011;57:1988-1999.
