El dabigatrán 150 y 110 mg dos veces al día y la warfarina son eficaces para la prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA) como demostró el estudio RE-LY. El propósito de este subanálisis del estudio fue comparar sus riesgos de sangrado.
El estudio RE-LY en pacientes con fibrilación auricular demostró que dabigatrán 110 mg dos veces al día en comparación con la warfarina se asoció con un riesgo similar de accidentes cerebrovasculares y un menor riesgo de hemorragia grave (definida como sangrado asociado con una reducción en el nivel de hemoglobina de 2 g/dl, transfusión de 2 U de sangre o hemorragia sintomática en un órgano o área crítica. La hemorragia grave se dividió a su vez en hemorragia intracraneal (intracerebral o subdural) y extracraneal (gastrointestinales o no gastrointestinales) y que dabigatrán 150 mg dos veces al día se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y un riesgo similar de sangrado grave. Los efectos de ambas dosis de dabigatrán en la prevención del ictus fueron consistentes independientemente de las características basales del paciente, lo que sugiere que los resultados de eficacia se pueden aplicar ampliamente. Sin embargo, no se disponen de datos acerca de los parámetros de seguridad (fundamentalmente riesgo de hemorragia) en distintos grupos de pacientes y para los diferentes tipos de hemorragia.
En el estudio RE-LY se aleatorizaron 18.113 pacientes para recibir dabigatrán 110 o 150 mg dos veces al día o la dosis de warfarina necesaria para mantener un INR entre 2 y 3, con un seguimiento medio de 2 años. En comparación con la warfarina, dabigatrán 110 mg dos veces al día se asoció con un menor riesgo de sangrado grave (2,87% frente al 3,57%, p = 0,002), mientras que dabigatrán 150 mg dos veces al día se asoció con un riesgo similar de sangrado grave (3,31% frente a 3,57%, p = 0,32). Se encontró una interacción significativa entre la edad y el tratamiento, de tal manera que dabigatrán 110 mg dos veces al día en comparación con la warfarina se asoció con un menor riesgo de hemorragia grave en pacientes menores de 75 años (1,89% frente al 3,04%, p <0,001) y un riesgo similar en los mayores de 75 años (4,43% frente al 4,37%, p = 0,89, p para la interacción <0,001), mientras que dabigatrán 150 mg dos veces al día en comparación con la warfarina se asoció con un menor riesgo de sangrado grave en los menores de 75 años (2,12% frente al 3,04%, p <0,001) y una tendencia hacia mayor riesgo de hemorragia grave en las personas mayores de 75 años (5,10% frente al 4,37%, p = 0,07, p para la interacción <0,001). La interacción con la edad se hizo evidente para el sangrado extracraneal, pero no para la hemorragia intracraneal, siendo el riesgo de esta última inferior con dabigatrán en comparación con la warfarina independientemente del grupo de edad.
Con estos resultados, los autores concluyen que las dos dosis de dabigatrán en comparación con la warfarina tienen menores riesgos de hemorragias intracraneales y extracraneales en pacientes menores de 75 años. En los mayores de 75 años, el riesgo de hemorragia intracraneal es menor pero el riesgo de sangrado extracraneal es similar o superior con las dos dosis de dabigatrán en comparación con la warfarina.
Comentario
En este subanálisis del estudio RE-LY, las dos dosis de dabigatrán se asociaron con un menor riesgo de hemorragia intracraneal, frente a warfarina, pero las dosis altas de dabigatrán se asociaron con más sangrado gastrointestinal que la warfarina. Hay una interacción altamente significativa entre el tratamiento y la edad respecto a la aparición de hemorragias, de tal manera que las dos dosis de dabigatrán en comparación con la warfarina se asociaron con un menor riesgo de hemorragia grave en pacientes menores de 75 años y riesgos similares o mayores riesgos de hemorragia grave en las personas de 75 años. La interacción entre el tratamiento y la edad es evidente únicametne para el sangrado extracraneal, pero no para la hemorragia intracraneal, que fue menor con las dos dosis de dabigatrán en comparación con la warfarina, independientemente de la edad. La función renal es un potente predictor de sangrado y el riesgo de hemorragia se duplica tanto con dabigatrán como con warfarina en pacientes con filtrado glomerular <50 ml/min. Dado que la función renal disminuye con la edad, una posible explicación a la interacción entre edad y hemorragia hallada en este subanálisis sería el declive de la función renal en edades avanzadas, sin embargo, no se halló una interacción entre la función renal y el sangrado, por lo que otros factores asociados a la edad deben intervenir.
Tras estos hallazgos, parece aconsejable en los pacientes menores de 75 años utilizar dabigatran a la dosis superior debido al menor riesgo de accidente cerebrovascular sin aumentar el riesgo de sangrado, mientras que en edades más avanzadas, la dosis de dabigatrán inferior sería preferible a warfarina en pacientes con alto riesgo de sangrado ya que el riesgo de sangrado intracraneal es menor, con un riesgo similar de sangrado extracraneal, y una protección también similar frente al accidente cerebrovascular.
Referencia
- John W. Eikelboom, Lars Wallentin, Stuart J. Connolly, Mike Ezekowitz, Jeff S. Healey, Jonas Oldgren, Sean Yang, Marco Alings, Scott Kaatz, Stefan H. Hohnloser, Hans-Christoph Diener, Maria Grazia Franzosi, Kurt Huber, Paul Reilly, Jeanne Varrone y Salim Yusuf.
- Circulation 2011;123 2363-2372.
