La angioplastia primaria es la técnica de elección hoy en día en el infarto con elevación del ST (IAMEST). En este contexto, las guías recomiendan el uso de anticoagulación de manera precoz. No obstante, dada la gran cantidad de opciones de que disponemos actualmente, las potenciales complicaciones derivadas del cambio de un régimen anticoagulante a otro deben ser sopesadas.
En esta línea, el estudio HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction; un ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que incluyó IAMEST de 12h de evolución) demostró que la utilización del inhibidor directo de la trombina bivalirudina (con la posibilidad de emplear inhibidores de la gp IIb/IIIa de rescate en indicaciones concretas) era mejor que usar rutinariamente heparina sódica junto a inhibidores de la gp IIb/IIIa, reduciendo la mortalidad y los sangrados mayores tras la angioplastia primaria. Así, bivalirudina obtuvo la recomendación clase I en las guías de IAMEST.
El presente estudio, consistió en un análisis restringido a los 2.357 pacientes del HORIZONS que habían recibido heparina sódica antes de su inclusión en el estudio y posterior aleatorización a recibir heparina no fraccionada e inhibidores de la gp IIb/IIIa (grupo control) o bivalirudina. Los eventos adversos se codificaron como en el análisis original (eventos cardiovasculares mayores, sangrados mayores, trombosis del stent, etc.).
La mayor parte de los pacientes recibieron un bolo de heparina, casi una hora antes de la aleatorización en ambos grupos, con unos niveles medios de ACT en ese momento de 205 vs. 183 en el grupo de bivalirudina respecto al de control. Las características basales, la medicación antiplaquetaria y las variables angiográficas y procedurales no mostraron diferencias significativas, salvo una ligera tendencia a ser más fumadores y tener más antecedentes de cirugía coronaria previa en el grupo de bivalirudina. Se llevó a cabo intervencionismo percutáneo en el 93% de los pacientes en ambos grupos; el 2% fueron remitidos a cirugía y el 5% fueron tratados de forma conservadora.
Entrando en los resultados clínicos, los enfermos que recibieron bivalirudina (grupo del “cambio” de antitrombótico) presentaron significativamente menos tasas de sangrado (de todo tipo), menos trombopenia y menos requerimientos transfusionales. También dichos pacientes mostraron menos eventos adversos clínicos netos, a 30 días y una mortalidad cardiaca menor (p=0,04), con una tendencia presentar una mortalidad de todas las causas también menor (p=0,055) en ese tiempo.
Tras un seguimiento de 2 años, se pudo observar como los enfermos del grupo de bivalirudina presentaron significativamente tasas menores de mortalidad cardiaca, reinfarto, sangrado mayor y menos eventos clínicos netos, con tasas similares de mortalidad de todas las causas y trombosis del stent. La seguridad del cambio se demostró incluso en aquellos pacientes con ACT por encima de 200 segundos (36% de los enfermos), en el momento de recibir el nuevo anticoagulante.
En relación con la trombosis del stent concretamente, la tasa fue mayor en el grupo del cambio en las primeras 24h, con un incremento del 0,7%, pero menor en cuanto a la trombosis subaguda del stent (con una disminución del 1%). Incluso, cuando se consideraron las tasas de trombosis tardía y muy tardía, se pudo entrever este beneficio en la rama de bivalirudina, con unas tasas acumuladas a 2 años del 3,1% en la rama del cambio y del 4,3% en el grupo control (aunque no significativo, p=0,17).
Por tanto, los investigadores afirman que en el contexto de IAMEST, se puede cambiar de heparina, inicialmente administrada, a bivalirudina, de manera segura, y reduciendo las complicaciones hemorrágicas, así como disminuyendo la mortalidad cardiaca.
Comentario
Los resultados del presente trabajo abundan en la idea del beneficio clínico que aporta bivalirudina comparada con heparina no fraccionada junto a inhibidores de la gp IIb/IIIa, y que se obtiene incluso a pesar de haber recibido el paciente una dosis, incluso perfusión de heparina sódica, antes del cateterismo. Esta es una estrategia (anticoagulante antes de pinchar la arteria) que no ha demostrado reducir complicaciones ni ser más eficiente, a pesar de lo cual está admitida por las guías. No obstante, hay que señalar que no todos los grupos, entre otros el nuestro, hacen esto en la práctica clínica habitual, prefiriendo administrar la anticoagulación una vez se ha obtenido el acceso arterial (en el IAMEST esto supone unos pocos minutos idealmente).
La razón de estudiar este cambio de fármaco anticoagulante viene, entre otras cosas, derivada de otros trabajos, realizados en infartos sin elevación del ST que han demostrado que el cambio de un anticoagulante por otro se asocia a más complicaciones hemorrágicas (véase el SYNERGY, con heparina vs. enoxaparina, publicado en JACC en 2006).
No obstante, existen datos de otros estudios, consistentes con este subanálisis del HORIZONS, que afirman que el cambio de heparina sódica a bivalirudina en infarto sin elevación del ST no se asocia a un exceso de complicaciones hemorrágicas. Otro trabajo más pequeño (n=90), el SWITCH, que obtuvo unos resultados similares, también apunta a que no hay problema por cambiar de enoxaparina a bivalirudina en aquellos pacientes.
En suma, interesante análisis secundario que nos aporta la posibilidad de contar con un –relativamente- nuevo fármaco anticoagulante, seguro y aparentemente fácil de manejar. Otra posibilidad a considerar.
Referencia
- George D. Dangas, Roxana Mehran, Eugenia Nikolsky, Bimmer E. Claessen, Alexandra J. Lansky, Bruce R. Brodie, Bernhard Witzenbichler, Giulio Guagliumi, Jan Z. Peruga, Dariusz Dudek, Martin Möckel, Adriano Caixeta, Helen Parise, Harvey White, Gregg W. Stone, investigadores del estudio HORIZONS-AMI.
- J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2309-2316.
