La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y la que más se asocia a complicaciones cardiovasculares. Su manejo es difícil, con fármacos cuya efectividad es variable según el tipo de paciente o la presencia y tipo de cardiopatía asociada, y que se asocian a efectos secundarios que les restan efectividad.
La amiodarona es de los más efectivos en el tratamiento de la FA, pero el que tiene una mayor tasa de efectos secundarios y abandono, por lo que al final en cada paciente se usan una serie de fármacos hasta encontrar el que mejor controle los síntomas con una menor incidencia de efectos adversos.
En este artículo publicado en Europace se hace un análisis de diversos ensayos clínicos randomizados y controlados (ECR) para valorar la eficacia de diversos fármacos antiarrítmicos (FAA) en el manejo de la FA, así como la incidencia de efectos adversos (EA).
Métodos
Se han identificado 39 ECR (10.743 referencias en Cochrane y PubMed) que incluyen amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona y sotalol en el manejo de pacientes con FA (tanto paroxística como persistente o permanente). Todos se ensayaron frente a placebo o frente a otro fármaco del grupo. Los objetivos finales incluyeron: mortalidad por cualquier causa, recurrencia de FA, retirada por EA, proarritmia y eventos embólicos. Se excluyeron estudios que incluyesen FA post cirugía, de menos de tres meses de seguimiento o con duración de la terapia menor de 1 mes. El número de pacientes incluidos en los ERC variaba entre 16 a 4.628. La edad media fue de 62 años y el 59% eran varones. La FEVI media fue de 55% y el diámetro auricular izquierdo medio medido con ECO fue de 42,9 mm. El 60% presentaba algún tipo de cardiopatía estructural. Ninguno de los estudios con flecainida y propafenona incluyeron la tasa de eventos embólicos, y la dronedarona fue el que más pacientes aportó, al incluir el estudio ATHENA.
Resultados
Mortalidad: El sotalol fue el único que mostró una tendencia a aumentar la mortalidad comparado con placebo [OR 2,52, 95% IC (0,96-6,649)], aunque los estudios incluyeron menos de 100 pacientes.
Eficacia en recurrencia de FA: Todos mostraron mayor eficacia que placebo en reducir recurrencias de FA, siendo la amiodarona el más eficaz de todos [OR 0,22 95 % IC (0,16-0,29)], así como frente a dronedarona o sotalol.
Retirada de fármaco: En la retirada de fármaco por cualquier EA, la dronedarona fue el que menor tasa presentó [OR 1,63; 95 %IC (1,32-2,03)] y la amiodarona la mayor [OR 8,41 95 % IC (2,17-32,63)] y con mayor tasa de EA [OR 2,41; 95% IC (0,96-6,06)].
Proarritmia: Todos ellos aumentan la tasa de proarritmia frente a placebo, aunque sin alcanzar diferencias significativas. La dronedarona se asoció a la menor tasa de proarritmia incluyendo la bradicardia [OR 1,45; 95%IC (1,02-2,08)] y la amiodarona también la aumentó frente a dronedarona.
Eventos embólicos: Se incluyeron 4 ECR con 7.034 pacientes, de los cuales 738 sufrieron algún evento embólico, siendo la dronedarona el único que la disminuyó de manera significativa [0,69; 95% IC (0,47-0,99)].
Comentario
La amiodarona ha demostrado ser el mejor fármaco para evitar recurrencias de FA y mantener el ritmo sinusal, aunque la dronedarona es la que menos EA y proarritmia ofrece a largo plazo, habiendo demostrado además una reducción significativa de la tasa de eventos embólicos.
Referencia
- Nick Freemantle, Carmelo Lafuente-Lafuente, Stephen Mitchell, Laurent Eckert y Matthew Reynolds.
- Europace (2011) 13 (3): 329-345.
