En este estudio se hace una proyección económica del coste asociado al empleo del dabigatrán en la profilaxis del ictus en pacientes con fibrilación auricular basado en un modelo con los datos publicados por el más que famoso estudio RE-LY.
Los autores desarrollaron un modelo en el que se tuvieron en cuenta los datos de diferentes estudios sobre antiagregantes y anticoagulantes en la fibrilación auricular para calcular los costes y el beneficio clínico (medido como años de supervivencia ajustados por la edad) asociados a diferentes opciones de tratamiento antitrombótico. Un aspecto importante de este modelo, es que los autores contemplaron tanto los riesgos de ictus como los de sangrado en cada tipo de pacientes, lo que en cierta manera se asemeja al proceso de toma de decisiones en la clínica diaria. Otro aspecto importante es que se consideró un tratamiento como coste-efectivo cuando el coste asociado a la ganancia de un año de vida ajustado por la edad fue menor a 50.000 dólares (criterio ampliamente utilizado en este tipo de estudios en base a los costes de otro tipo de tratamientos ya aceptados, como la hemodiálisis crónica).
Para el grupo de pacientes con un riesgo promedio de hemorragia (aproximadamente 3% al año) la opción más coste-efectiva resultó estar muy relacionada con el riesgo estimado de ictus. Así, en pacientes de muy bajo riesgo (score CHADS2 0) la única opción coste efectiva sería la aspirina. En los pacientes con un riesgo intermedio (score CHADS2 1-2) la warfarina es la opción más coste-efectiva excepto en pacientes con muy alto riesgo de hemorragia o muy pobre control del INR. Finalmente, en pacientes de alto riesgo (score CHADS2 3 o más) el dabigatrán a dosis de 150 mg/12h resultó la mejor opción, salvo en pacientes con un control de INR excelente. Ni el dabigatrán a la dosis de 110 mg/12 horas ni la combinación de aspirina y clopidogrel resultaron ser coste efectivas.
Comentario
El hecho de que la anticoagulación oral crónica es un tratamiento absolutamente eficaz para la prevención de los accidentes cerebrovasculares (reduce el número de episodios a solo a un tercio) va por desgracia ligado a que el tratamiento es un fastidio tanto para el paciente como para el médico. Por esta razón, los resultados del estudio RE-LY, que comparó el dabigatran con la warfarina han creado una enorme expectación sobre la posibilidad de tener por fin al alcance de la mano un medicamento capaz de desterrar al sintrom. Dado que la fibrilación auricular es uno de los principales motivos de consulta en nuestro medio y que se espera que su incidencia aumente en los próximos años, está claro que vamos a ser testigos de un debate encarnizado entre defensores y detractores del nuevo fármaco. Este estudio es un buen ejemplo, y nos ofrece un análisis de costes basados en los resultados clínicos publicados por diferentes ensayos con anticoagulantes en la fibrilación auricular. Como hemos visto, los autores sugieren que el dabigatrán sería la opción más razonable en los pacientes con alto riesgo embólico.
El editorial que acompaña al artículo ofrece la visión contrapuesta y ya simplemente el título ("el coste-eficacia relativo de los antiagregantes: obvio, salvo el coste y el beneficio") es toda una declaración de intenciones. Un factor importante a tener en cuenta es que el coste estimado del tratamiento anual (en Estados Unidos, donde se ha comercializado; aún no se conoce cuál será el coste del fármaco en España) para dabigatran es 3.000 dólares frente a 60 dólares para warfarina. Con el número tan elevado de pacientes a los que en teoría se le cambiaría la medicación, está claro que cualquier variación en el precio real del fármaco supone un cambio importante en cualquier modelo de costes y (por desgracia) un impacto importante para el sistema de salud en un momento en el que las consideraciones económicas se van a hacer cada vez más importantes. Por otra parte, a pesar de los datos favorables obtenidos en el estudio RE-LY, existe aún muy poca evidencia sobre la utilidad clínica del dabigatran en la práctica clínica real, donde los pacientes van a ser muy distintos a los incluidos en un ensayo clínico. Por tanto, la actitud probablemente más práctica sobre este tema sea tener una actitud prudente, leer los datos de las nuevas publicaciones que van a aparecer en las próximas fechas, que seguramente van a ser a la vez interesantes y divertidas por el tinte de debate que van a llevar asociado y, como sugieren la últimas recomendaciones de la Sociedad Americana de Cardiología, mantener una actitud conservadora con la anticoagulación con sintrom en pacientes que se encuentren estables y con un control aceptable hasta que tengamos unas evidencias más sólidas.
Referencia
Cost-Effectiveness of Dabigatran for Stroke Prophylaxis in Atrial Fibrillation
- Shah SV, y Gage BF.
- Circulation. 2011;123:2562-7250.
