Una de las técnicas habitualmente empleadas (aunque más frecuente en Estados Unidos) para valorar el pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria son los estudios de isquemia con SPECT. En los últimos ha llegado a la clínica el TC coronario como una técnica alternativa basada en el estudio de la anatomía, de la que existen datos muy prometedores sobre su valor pronóstico.
Los autores de este estudio publicado en European Heart Journal se plantearon estudiar la utilidad de combinar las dos técnicas en estudios que obtienen imágenes híbridas.
Se incluyeron 335 pacientes consecutivos que habían sido remitidos al hospital para valoración de enfermedad coronaria sospechada o previamente conocida. Los pacientes fueron estudiados con SPECT de basal y estrés con adenosina y con un TC coronario realizado con un equipo de 64 detectores. Las imágenes obtenidas con ambas técnicas fueron fusionadas en una estación de trabajo con un software específico. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: pacientes con TC y SPECT anormales y concordantes (es decir, lesiones significativas en una arteria coronaria en el TC asociadas a defectos de perfusión en el territorio de distribución de la arteria enferma), pacientes con TC y SPECT no concordante (lesiones sin isquemia o viceversa) y pacientes con TC y SPECT normal. Se obtuvieron datos de seguimiento de un 97% de los pacientes durante un promedio de 2,8 años y se analizó la supervivencia libre de muerte, infarto no fatal o eventos cardiovasculares (angina inestable que necesita hospitalización o revascularización coronaria) en los tres grupos.
En el periodo de seguimiento ocurrieron 69 eventos (incluyendo 20 muertes o infartos de miocardio no fatales). La tasa anual de infarto o muerte fue de 6,0% para los pacientes con estenosis coronarias asociadas a isquemia, 2,8% para pacientes con alteraciones no concordantes en el TC con el SPECT y 1,3% en pacientes con ambos estudios de imagen normales. La presencia de una lesión coronaria en el TC asociada a isquemia en el SPECT fue el principal predictor independiente de eventos cardiovasculares.
Comentario
Una de las prácticas más habituales en el estudio de los pacientes con enfermedad coronaria es la realización de una prueba de detección de isquemia, ya que es una prueba robusta y de la que existe una gran evidencia, basada en la experiencia de muchos clínicos y muchos años de que aportan una gran información pronóstica; sabemos que los pacientes con una prueba de detección de isquemia correcta negativa tienen una tasa muy baja de eventos al año, inferior al 1%, lo que nos hace sentirnos cómodos a la hora de plantear el tratamiento médico. Sin embargo, el desarrollo del TC cardiaco ha supuesto el desarrollo de toda una línea de trabajo que ha demostrado que el estudio de la enfermedad coronaria basada en las alteraciones de la anatomía es también una opción válida en el manejo de los pacientes.
Se ha publicado que los pacientes con un estudio de perfusión con SPECT tienen un riesgo de muerte o infarto anual estimado entre 4,3% y 5,1%, mientras que los pacientes con lesiones severas coronarias en el TC tendrían un riesgo de entre 2,7 y 5,3%. La imagen hibrida obtenida en este estudio combina las virtudes de ambas pruebas y demuestra que los pacientes con lesiones asociadas a isquemia son los pacientes de máximo riesgo con una tasa de muerte o infarto anual del 6,0%, lo que hace sugerir a los autores que la combinación de ambas técnicas sería la mejor estrategia para valorar a los pacientes, ya que nos proporciona todos los datos (anatomía y función) necesarios para orientar el tratamiento. Sin embargo, el problema es que la imagen híbrida también combina el principal problema de ambas técnicas, es decir, el uso de radiaciones ionizantes, debido a que hay que sumar los 10,3 mSv que en promedio irradia el SPECT a los 1,8 (o hasta 15,0 mSv si el equipo hace adquisición retrospectiva) que necesita el TC cardiaco.
Un hallazgo importante de este estudio, que corrobora datos publicados previamente en la literatura, es que tanto la presencia de lesiones coronarias como de isquemia tienen impacto en el pronóstico de forma independiente y complementaria; claramente el mayor problema lo tienen los pacientes en los que hay lesiones importantes que causan isquemia y obviamente los pacientes que tienen ambos estudios normales son los que van bien. Sin embargo, existe un grupo de pacientes con un pronóstico intermedio en los que es equivalente encontrar lesiones sin isquemia o isquemia sin lesiones importantes. Probablemente, como conclusión final, y como ocurre siempre en clínica, será el criterio del médico y la disponibilidad de la técnica la que oriente el manejo de los pacientes; tanto el abordaje basado en la anatomía como el basado en la isquemia parecen igualmente válidos, de tal manera que en los pacientes difíciles será en los que resulte realmente interesante complementar el estudio con la técnica alternativa para obtener conclusiones.
Referencia
- Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, Ghadri JR, Herzog BA, Buechel RR, Küest SM, Wolfrum M, Fiechter M, Husmann L, Gaemperli O, y Kaufmann PA.
- Eur Heart J (2011) 32 (12): 1465-1471.
