La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes, aumentando su incidencia con la edad. Es habitual encontrar artículos que sobre su manejo en el hospital o en urgencias, siendo menos frecuente encontrar pautas prácticas claras de actuación en la consulta. El artículo que nos ocupa presenta el caso clínico de un paciente al que se diagnostica de FA en el momento de una consulta ambulatoria.
Se trata de un varón caucásico de 68 años, hipertenso, dislipémico y con diabetes mellitus tipo 2, con antecedentes de cardiopatía isquémica diagnosticada 4 meses antes, momento en que se le implantó un stent farmacoactivo en la descendente anterior.
El enfermo acude a consulta de cardiología quejándose de fatiga leve. Con un pulso arrítmico, el ecg de 12 derivaciones desvela una FA de nueva aparición. Su tratamiento hasta ese momento es ácido acetilsalicílico, clopidogrel, atenolol 50 mg al día, atorvastatina, lisinopril, y metformina.
Con dicho punto de partida, el artículo, publicado en Circulation, repasa de manera sencilla y amena, los aspectos más prácticos de la FA, y que pueden interesar al clínico.
La secuencia de pensamientos es la siguiente:
En primer lugar hay que decidir si el paciente necesita ser remitido a urgencias de cara a un ingreso hospitalario o no. Dado que el enfermo del ejemplo se encuentra estable hemodinámicamente, con tan solo síntomas leves se decide un manejo ambulatorio.
Después, se intentará descartar causas reversibles para el desarrollo de FA:
- No cardiacas: alteraciones hidroelectrolíticas, tirotoxicosis, fiebre de cualquier causa –sobre todo neumonía-, fármacos y drogas de abuso, alcohol…). Se descartan con la anamnesis, exploración física y una analítica (sangre, orina, tóxicos en orina...)
- Cardiacas: cambios estructurales y funcionales, que se pueden descartar razonablemente con el ecg (ej. isquemia aguda) y un ecocardiograma.
Posteriormente, nos encontramos con la tesitura de decidir sobre si controlar la FC o elegir una estrategia de control de ritmo. Los autores discuten brevemente los estudios que han valorado este punto. Siendo destacable que dentro del campo de control de frecuencia parece aceptable, a la vista de los nuevos datos, ser tolerante en cuanto a la FC objetivo.
Dentro de los fármacos para controlar la frecuencia, nos encontramos con los betabloqueantes (ideales cuando hay antecedentes de cardiopatía isquémica, como en nuestro caso), los calcioantagonistas como verapamilo o diltiacem (que habría que evitar en presencia de síntomas de insuficiencia cardiaca por su efecto inotropo negativo) y la digital.
En cuanto a la estrategia de control de ritmo, se puede considerar llevar a cabo una cardioversión eléctrica tras 3 semanas de anticoagulación correcta (sin necesitarse ecocardiograma transesofágico), añadidas al menos a otras 4 semanas postcardioversión, teniendo además en cuenta que es habitual que el enfermo necesite medicación antiarrítmica concomitante para mantener el ritmo sinusal. En pacientes con síntomas y FA recurrente, en los que los antiarrítmicos fracasan, una buena opción es la ablación de FA.
Es controvertido cuándo elegir este tipo de manejo, ya que en muchas ocasiones no mejora la supervivencia respecto al control de frecuencia, como se pone de manifiesto en los estudios aleatorizados publicados hasta ahora.
La prevención del ictus, considerado una de las complicaciones más demoledoras de la FA se basa principalmente en la anticoagulación. El artículo discute brevemente los distintos puntajes de riesgo embólico, dando unas indicaciones generales de anticoagulación a largo plazo (ej. para los puntajes CHADS2 y el nuevo CHA2 DS2 VASc, está indicada con ≥2). Además nos presentan los nuevos fármacos anticoagulantes (dabigatran, tecafarina, apixaban, etc.), con una breve discusión del dabigatran, respecto a su efectividad y los datos comparativos con la warfarina (estudio RE-LY).
El paciente del ejemplo se anticoagula con dabigatran 150 mg, dos veces al día, y se cardiovierte eléctricamente 3 semanas después. Se mantiene posteriormente, de manera indefinida, anticoagulado y con AAS y clopidogrel (por el stent).
Para el control del ritmo, el artículo menciona como posibilidades dronedarona, amiodarona y dofetilide. Para el paciente que presentan, otras opciones como flecainida o propafenona no estarían indicadas por su historia de cardiopatía isquémica (aumentan la mortalidad). El sotalol, otra opción, mencionan que podría requerir ingreso hospitalario para titulación. Finalmente, deciden dronaderona, al no tener antecedentes de hepatopatía ni de insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta que la dronedarona incrementa los niveles de dabigatran entre 1,7 y dos veces.
El paciente, al mes de seguimiento continuaba asintomático y en ritmo sinusal.
Comentario
Interesante y entretenida discusión del manejo ambulatorio de una FA de reciente diagnóstico (muchas veces de comienzo incierto y nuevo diagnóstico). Aunque podríamos detenernos a discutir algunos aspectos más o menos polémicos, y teniendo en cuenta los estándares de práctica clínica americanos, es un artículo de rápida lectura que merece la pena.
PRECAUCIÓN IMPORTANTE: Recientemente se ha detenido el estudio PALLAS (Permanent Atrial fibriLLAtion outcome Study using Dronedarone on top of standard therapy), que estaba programado que reclutara 10.800 pacientes con FA permanente en 43 países, para valorar los efectos cardiovasculares de dronedarona (400 mg dos veces al día) vs. placebo. Los motivos de la detención prematura del estudio, fase IIIb, parecen haber sido un aumento de los acontecimientos adversos cardiovasculares en el brazo del fármaco. Por eso, a la luz de los datos actuales, el paciente del ejemplo debería tal vez reconsiderarse.
Referencia
Atrial Fibrillation: Outpatient Presentation and Management
- Michael D. Ezekowitz, Timothy H. Aikens, Rangadham Nagarakanti y Timothy Shapiro.
- Circulation 2011;124: 95-99.
