Casi todas las disciplinas quirúrgicas han desarrollado técnicas endoscópicas en las últimas dos décadas. En cirugía cardiaca, la adopción de estas nuevas tecnologías ha supuesto clásicamente un difícil reto debido a varios motivos.
Primero, la complejidad en sí misma de los procedimientos de esta especialidad que ha hecho que la aproximación endoscópica no haga más que complicarlos aún más; segundo, no ha existido una tradición sólida respecto a la técnicas endoscópicas en este campo concreto; y tercero, los intentos iniciales para llevar a cabo el pontaje aortocoronario con instrumental toracoscópico convencional fracasaron completamente.
Los cirujanos cardiacos han logrado poner a punto intervenciones abiertas de pontaje aortocoronario (CABG) con excelentes resultados y baja mortalidad, a pesar de lo cual son continuamente reevaluados, con una feroz competencia por parte del intervencionismo percutáneo, por ello, la aparición de toda nueva técnica quirúrgica, potencialmente más demandante técnicamente ha visto retrasada su evolución (excepto, claro, el hoy extendido abordaje sin bomba OPCAB).
La cirugía endoscópica robótica surgió de la necesidad de llevar a cabo operaciones remotas en lugares difíciles. Estas máquinas permiten ejecutar maniobras quirúrgicas por brazos robóticos controlados por un operador a través de una consola de mando a distancia variable de la mesa de operaciones. En 1998, Loulmet, llevó a cabo la primera intervención de CABG en el mundo empleando esta tecnología (TECAB). El paciente, que recibió un injerto de mamaria interna en la descendente anterior, continúa vivo y libre de angina 12 años después de la cirugía.
En los años posteriores, aunque lento, se ha producido un importante desarrollo técnico que ha permitido la realización de revascularización TECAB multivaso. Actualmente se dispone de la tercera generación de dsipositivos (ej. DaVinci), que cuentan con vídeo en alta definición, brazos robóticos mejorados, instrumental más cómodo y preciso para el cirujano y herramientas que permiten el entrenamiento del operador.
Con el ánimo de repasar los últimos datos disponibles sobre esta apasionante tecnología, se publica un recomendable artículo de revisión en Circulation. En concreto, se desarrolla información actualizada, desde las técnicas quirúrgicas en sí hasta los resultados cosechados por las mismas, sobre:
- Disección robótica de la arteria mamaria interna, pediculada o esqueletizada, tanto derecha como izquierda.
- Pontaje aortocoronario robótico por minitoracotomía. Interesante aproximación con una tasa baja de complicaciones infecciosas (2 casos de 410 procedimientos TECAB), y solo presentes en pacientes que debieron ser reconvertidos a cirugía convencional.
- Anastomosis robótica con tórax abierto.
- Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón parado. El primer caso se llevó a cabo con canulación bifemoral y con un balón intraórtico oclusor, apoyados por extracorpórea. La publicación de un ensayo clínico (AHTECAB) por la FDA estadounidense da una idea de que se trata de un procedimiento realista. De hecho, ya se ha publicado el primer procedimiento AHTECAB en triple vaso. Se pueden llevar a cabo injertos secuenciales, e incluso en forma de Y de manera totalmente endoscópica. En resumen, ya hay series disponible empleando estas técnicas. Aunque no se ha observado mortalidad, las tasas de conversión a una incisión torácica mayor ronda el 17%, con más reintervenciones por sangrado que en el abordaje convencional abierto. Aunque no existen datos concluyentes sobre las tasas de infección, la FDA señala un 6% como tasa de infección en la ingle (zona de canulación).
- Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón latiente. Realmente, el objetivo final es llevar a cabo el TECAB sin circulación extracorpórea. También en esta modalidad hay datos publicados, pero con tasas de conversión a cirugía abierta altas (32% en las primeras series, que ha bajado después a 18%). La mortalidad perioperatoria ronda el 0,6%, algo superior a la técnica a corazón parado.
- Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón latiente, soportado con bomba, permite llevar a cabo algunas anastomosis difíciles por inestabilidad hemodinámica al mover el corazón para localizar el vaso diana. Esta técnica disminuye mucho la complejidad del punto anterior.
- Técnicas híbridas. Combinarían una cirugía mínimamente invasiva con procedimientos intervencionistas percutáneos en vasos difícilmente accesibles para el cirujano en pacientes con enfermedad multivaso.
Comentario
Muy recomendable artículo sobre lo que puede ser el futuro cercano de una especialidad quirúrgica en abierta competición (véase SYNTAX y artículos derivados) con los grupos de cardiología intervencionista que cada vez llevan a cabo intervenciones más complejas, con menos complicaciones y mejores resultados a largo plazo.
El desarrollo, parece que con éxito de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, capaces de colocar adecuadamente los injertos de mamaria interna (no superados por ningún stent) con excelentes resultados abre una esperanzadora puerta, en mi opinión, realista, a la creación de equipos mixtos cirujano-cardiólogo, que en pacientes multivaso podrían llevar a cabo revascularizaciones muy completas a costa de accesos muy poco agresivos. Esto implicaría grandes ventajas, como menor tasa de infección, recuperación más rápida de los pacientes, menos dolor postoperatorio, etc.
No obstante, como toda técnica nueva, según reconocen los autores del artículo, pioneros en estos procedimientos, lo adecuado es que se individualicen las indicaciones previa discusión por un equipo multidisciplinar, en cada caso en concreto.
La parte negativa está clara, son procedimientos todavía poco extendidos, hay que crear equipos expertos estables, superar las curvas de aprendizaje de una técnica muy exigente técnicamente, mejorar el instrumental y, además, apenas disponemos de datos a largo plazo. ¿Ciencia ficción o realidad? No parece faltar mucho para averiguarlo.
Referencia
Robotically Assisted Totally Endoscopic Coronary Bypass Surgery
- Johannes Bonatti, Thomas Schachner, Nikolaos Bonaros, Eric J. Lehr, David Zimrin y Bartley Griffith.
- Circulation 2011;124 236-244.
