Este es un estudio muy elegante en el que se analizó la importancia de la posición del electrodo en el resultado de la terapia de resincronización cardiaca.
Los autores seleccionaron un grupo de 40 pacientes (edad media 66 ± 4 años) con insuficiencia cardiaca, con indicación clínica para el implante de un dispositivo de resincronización y con una anatomía del sistema venoso cardiaco desfavorable. Para valorar la anatomía del sistema venoso los pacientes fueron estudiados con TC multidetector; la anatomía se consideró desfavorable cuando no existía una vena de diámetro adecuado (de al menos 3 mm de diámetro) sobre las caras posterior o lateral del ventrículo izquierdo, o cuando esta vena nacía con un ángulo inadecuado o tenía un curso muy tortuoso.
Estos pacientes fueron divididos de forma prospectiva y aleatorizada en dos grupos: en los pacientes del Grupo 1 el electrodo del ventrículo izquierdo se colocó de forma epicárdica con toracoscopia a través de una minitoracotomía, mientras que en los pacientes del Grupo 2 se siguió con el procedimiento transvenoso convencional, dejando el electrodo ventricular izquierdo sobre la mejor vena posible. En todos los pacientes del Grupo 1 fue posible colocar la punta del electrodo de resincronización sobre los segmentos basales o medio de la cara lateral (que en teoría es el punto óptimo de implante, ya que es el que tiene el máximo retraso de activación), mientras que (como era previsible) en ninguno de los pacientes del Grupo 2 fue posible colocar el electrodo en esta zona óptima; en este grupo de pacientes el electrodo se dejó en realidad en la vena apical posterior (es decir, en la cara inferior del ventrículo) o en la vena cardiaca mayor (es decir, en el surco interventricular anterior directamente sobre el septo).
Al año del implante, los pacientes del Grupo 1 (implante epicárdico) tuvieron una mejoría significativa de su clase funcional, de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (de 28,8±9,2% a 33,9±7,2%, p<0,01), del tamaño telediastólico del ventrículo izquierdo (de 165±53 ml a 134±48 ml, p<0,001), del grado de insuficiencia mitral y del consumo de oxígeno (de una VO2 en ml/kg/min de 10,4 a 13,1 p<0,02). Sin embargo, en los pacientes del Grupo 2 (implante convencional) no hubo ningún tipo de mejoría con la resincronización; no hubo ningún cambio relevante ni en el tamaño o función ventricular ni en el consumo de oxígeno o en la clase funcional. En la comparación directa de ambos grupos, los pacientes en los que el resincronizador se colocó de forma epicárdica tuvieron una mejoría claramente significativa de la clase funcional y de la función ventricular en comparación con los pacientes en los que se hizo un implante convencional.
Comentario
La selección de los pacientes para implante de dispositivos de resincronización es uno de los campos de investigación más activos y más complejos de los últimos años. La terapia es indudablemente efectiva, por lo que las guías de práctica clínica la recomiendan en todo paciente con insuficiencia cardiaca avanzada y mala clase funcional a pesar de tratamiento médico óptimo con fracción de eyección inferior al 35% y QRS con una duración mayor de 120 ms. Sin embargo, existe un gran número de publicaciones que han demostrado que con este criterio de selección se puede presuponer que el tratamiento no va a funcionar en hasta un 30% de los pacientes.
Aunque hubo mucho interés en la búsqueda de parámetros ecocardiográficos que pudieran ser útiles en la detección de pacientes con asincronía, esta línea de trabajo recibió un varapalo de consideración con el estudio PROSPECT en el que ninguno de estos parámetros demostró ser útil, probablemente por ser mediciones relativamente complejas y con una alta variabilidad en los resultados. Por esta razón, se ha abierto la investigación a otros abordajes diferentes, que parecen ser también relevantes y complementarios entre sí. Uno de estos abordajes es el estudio de la existencia de viabilidad en la región del miocardio donde se va a implantar el electrodo de resincronización. Existen varios estudios publicados en los que se ha utilizado la resonancia magnética para demostrar que la presencia de una escara extensa (o lo que es lo mismo, la ausencia de viabilidad) en ese territorio se asocia de forma clara a la ausencia de respuesta a la resincronización.
Otro abordaje complementario, es el de la importancia de la posición anatómica donde queda en realidad colocado el electrodo de resincronización. Existen varios trabajos en los que se ha mostrado de forma retrospectiva que los pacientes en los que se colocó el electrodo en el segmento con máximo retraso de la activación eran los que obtenían el máximo beneficio de la terapia. En el trabajo que analizamos hoy, los investigadores dan un paso adelante en esta línea de trabajo al demostrar de forma prospectiva y aleatorizada que el beneficio de la resincronización está claramente ligado a una colocación favorable del electrodo. Por tanto, parece probable que no exista una diferencia clara entre los pacientes que van a responder o no a la terapia y que hay que tener en mente varios parámetros, incluyendo la presencia de asincronía, la presencia de escara en el territorio a resincronizar y la posibilidad de llevar el cable al sitio óptimo antes de decidir si implantar o no el dispositivo.
Referencia
- F, Cattadori G, Roberto M, Carbucicchio C, Pepi M, Ballerini G, Alamanni F, Della Bella P, Pontone G, Andreini D, Tondo C, Agostoni PG.
- J Am Coll Cardiol. 2011; 58:483-490.
