La insuficiencia cardiaca (IC), la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular (FA) constituyen las tres enfermedades cardiovasculares crónicas más frecuentes, afectando a un sector muy amplio de la población. Por tanto, es lógico que un número creciente de pacientes aquejados de estas comorbilidades, que cada vez viven más, precisen ser sometidos a algún procedimiento de cirugía no cardiaca.
Aunque el riesgo perioperatorio de los pacientes con coronariopatía ha sido bien descrito, el riesgo de los enfermos con insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular está peor definido.
Con el propósito de comparar la mortalidad postoperatoria de dicho tipo de pacientes, tras sufrir una intervención no cardiaca, mayor o menor, Van Diepen et al, emplean una cohorte de más de 38.000 personas obtenida de varios registros en Alberta (Canadá), operadas entre 1999 y 2006, y recogen y analizan las complicaciones y fallecimientos que se producen en el periodo de tiempo de 30 días tras la cirugía.
En el artículo se divide a la cohorte global en cuatro grupos, en base a los diagnósticos codificados como tales (CIE) en los diferentes registros, a efectos de comparación:
- IC isquémica (12.249 pacientes)
- IC no isquémica (7.700 pacientes)
- Cardiopatía isquémica (13.786 enfermos)
- Fibrilación auricular (4.312 casos)
La mortalidad sin ajustar fue de 9,2%, 9,3%, 2,9% y 6,4%, respectivamente (vs. cardiopatía isquémica p<0,0001). En aquellos que precisaron intervenciones menores, la mortalidad fue de 8,1%, 8,5%, 2,3% y 5,7% (p<0,0001).
Tras el ajuste multivariado, se conserva la idea previa, comparando con cardiopatía isquémica, obtienen un OR de 1,98 para el grupo de IC isquémica; 2,92 IC no isquémica y de 1,64 para FA.
En resumen, los investigadores encuentran que el riesgo de fallecer a los 30 días de la cirugía es alrededor de tres veces superior en aquellos con IC comparados con aquellos con cardiopatía isquémica, y casi el doble en los que tienen el diagnóstico de FA. Estas diferencias se perpetuaron incluso tras el ajuste por paciente y hospital. De forma destacable, los procedimientos menores acarreaban un riesgo mayor del previamente publicado en otros estudios anteriores.
Comentario
Aunque es un trabajo con las obvias limitaciones metodológicas por su diseño con corto seguimiento, y debe tomarse con suma precaución, uno puede sacar una conclusión muy clara; como afirman los autores, a pesar de que los actuales modelos de predicción de riesgo perioperatorio ponen más énfasis en los enfermos con cardiopatía isquémica que en aquellos con IC o FA, posiblemente está consideración teórica no se ajusta del todo a la realidad.
El gran número de enfermos incluidos, así como la fiabilidad de los diagnósticos recogidos en los registros (validados en trabajos previos) hace que podamos considerar como adecuadas sus ideas generales, aunque los números concretos sean menos interpretables (ej. no vale para decirle a un enfermo nuestro con FA que se va a operar de rodilla, que su mortalidad va a ser XX % ).
Y es que estas conclusiones van a suponer un aluvión de trabajo para los comités de redacción de las guías de práctica clínica en predicción de riesgo preoperatorio para cirugía no cardiaca (que ya existen y son bastante buenas por cierto - ver la europea del 2009), ya que muy posiblemente habrá que reconsiderar estos resultados en la elaboración de modelos de riesgo preoperatorio futuros.
Referencia
- Sean van Diepen, Jeffrey A. Bakal, Finlay A. McAlister y Justin A. Ezekowitz.
- Circulation. 2011; 124:289-296.
