Una duda frecuente que se plantea en los laboratorios de hemodinámica es qué hacer cuando se encuentra en la angioplastia primaria otras lesiones significativas además de la lesión culpable que es la causa del infarto.
Los autores de este estudio compararon el pronóstico de los pacientes en los que se trataron todas las lesiones en el mismo procedimiento con el de los pacientes en los que se trató la lesión culpable en el momento agudo, y el resto de las lesiones en un segundo procedimiento programado en el estudio HORIZONS-AMI.
El estudio HORIZONS-AMI fue un gran estudio prospectivo que incluyó a 3.602 pacientes en el que se comparó la bivalirudina frente a la combinación de heparina y un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con IAM con ascenso de ST tratados con angioplastia primaria. Los estados del estudio principal se publicaron en New England Journal of Medicine en 2008, con el resultado conocido de que el tratamiento con bivalirudina se asoció a una disminución significativa de los eventos adversos debido a una reducción de la tasa de sangrado y a una reducción de la mortalidad tanto cardiaca como de cualquier causa.
En esta nueva publicación, los autores analizaron los datos de los 668 pacientes que presentaban enfermedad multivaso, y compararon el pronóstico de los pacientes en el que todas las lesiones se trataron en el mismo procedimiento (275 pacientes) con el de los pacientes en los que las lesiones se trataron en varias etapas (393 pacientes). El tratamiento de todas las lesiones en un único procedimiento se asoció a una mayor mortalidad global a un año (9,2% frente a 2,3%, RR 4,1, IC 95% 1,93 a 8,86, p<0,0001), a una mortalidad cardiaca (6,2% frente a 2,0%), a una mayor tasa de trombosis de stent (5,7% frente a 2,3%) y a una tendencia hacia una mayor tasa global de eventos cardiovasculares (18,1% frente a 13,4%). La estrategia de tratamiento de las lesiones por etapas se asoció de forma independiente con una reducción significativa de la mortalidad global a un mes y a un año.
Comentario
La angioplastia primaria es claramente la mejor opción terapéutica en el IAM con ascenso de ST. Sin embargo, es relativamente frecuente encontrar durante el procedimiento otras lesiones significativas sin relación con la lesión culpable y que muchas veces crean dudas sobre cómo deben ser tratadas. Las guías vigentes de práctica clínica sugieren que se debe tratar únicamente la lesión culpable del infarto durante el procedimiento agudo, dejando el tratamiento de las otras lesiones en función de la demostración de isquemia en un nuevo intervencionismo diferido. Sin embargo, dado que no existen ensayos prospectivos dirigidos específicamente sobre este punto, no se sabe si es seguro o incluso deseable tratar las lesiones no culpables durante la fase aguda del infarto.
Nuestro artículo de hoy tampoco es un estudio dirigido específicamente a resolver este punto, y en realidad es un subanálisis de un estudio diseñado con la intención de evaluar diferentes estrategias de tratamiento anticoagulante en la angioplastia primaria, y hay que tener en cuenta que el protocolo del estudio permitía que el hemodinamista actuara según su criterio con la enfermedad multivaso durante la angioplastia inicial.
Sin embargo, a pesar de no ser un estudio ni específico ni aleatorizado sobre la estrategia de manejo de la enfermedad multivaso, los resultados son muy llamativos, lo que hace a los autores concluir su estudio apoyando la estrategia de tratar únicamente la lesión culpable en la fase aguda del infarto, ya que el tratamiento directo de la enfermedad multivaso podría asociarse a un mayor riesgo de trombosis de los stents y de mortalidad. En este sentido, en el mismo ejemplar de JACC aparecen los datos de una segunda publicación sobre la estrategia de tratamiento de la enfermedad multivaso en el IAM con ascenso de ST, un metaanálisis que recoge la información de 18 estudios y 40.280 pacientes en el que (tras un análisis estadístico relativamente complejo), los datos también indican que la estrategia de tratar las lesiones en varias fases se asocia con una menor mortalidad en comparación con la estrategia de tratar todas las lesiones durante la angioplastia primaria o la estrategia de tratar únicamente la lesión culpable. Por tanto, nuestros estudios de hoy indican que la recomendación de las guías clínicas de tratar únicamente la lesión culpable durante la angioplastia primaria es la mejor estrategia posible en el momento actual.
Referencia
- Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, Gersh BJ, Wong SC, Witzenbichler B, Guagliumi G, Dudek D, Fahy M, Lansky AJ, y Stone GW; investigadores del estudio HORIZONS-AMI.
- J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.
