¡Más madera! Se publican en la versión on-line en The New England Journal of Medicine, coincidiendo con la presentación en el Congreso Europeo de Cardiología, los resultados del estudio ARISTOTLE, con los que el apixaban pide sitio con estruendo en la búsqueda de una alternativa al ya maltrecho sintrom.
El estudio ARISTOTLE es otro ejemplo de libro de gran ensayo clínico en Cardiología. Se diseñó con la intención de demostrar que el apixaban, un inhibidor directo del factor Xa de la coagulación, era no inferior con respecto a la anticoagulación convencional con warfarina (la versión USA de nuestro popular sintrom) a la hora de reducir el riesgo de ictus (isquémico o hemorrágico) o de embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Los investigadores incluyeron 18.201 pacientes con fibrilación auricular. Los pacientes debían de cumplir dos criterios de inclusión. El primero era tener la arritmia en el momento de la inclusión, pero también se consideró válida una historia de fibrilación auricular paroxística o fluter auricular paroxístico bien documentada (dos o más episodios de fibrilación auricular o fluter auricular documentados con ECG separados entre sí al menos dos semanas en el año previo a la inclusión). Los pacientes además debían tener al menos un factor de riesgo de embolismo, lo que en este estudio significa historia previa de ictus o embolias periféricas, insuficiencia cardiaca sintomática, disfunción ventricular (FEVI inferior a 40%), diabetes o hipertensión en tratamiento médico. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria y doble ciega a tratamiento con apixaban (a la dosis de 5 mg dos veces al día) o con warfarina (a la dosis necesaria para mantener un INR entre 2 y 3).
Tras un seguimiento promedio de 1,8 años, la tasa de ictus o embolismo periférico fue de 1,27% por año en el grupo de apixaban frente a 1,60% por año en el grupo de warfarina. El análisis mostró que esta diferencia cumplía no solo el criterio estadístico para demostrar que el apixaban no era inferior a la warfarina, sino que también cumplía el criterio para afirmar que en realidad fue superior (RR 0,79; IC 95% 0,66 a 0,95; p>0,001 para no inferioridad y p=0,01 para superioridad). Con respecto a la seguridad del tratamiento, el tratamiento con apixaban se asoció a una reducción significativa tanto de la tasa de episodios de sangrado importantes (2,13% por año en el grupo de apixaban frente a 3,09% por año en el grupo de warfarina) como el de ictus hemorrágico (0,24% por año 0,47% por año en el grupo de warfarina). El resultado más llamativo fue comprobar de que el grupo de pacientes tratados con apixaban tuvieron una tasa significativamente inferior de mortalidad de cualquier causa (3,52% por año en el grupo de apixaban frente a 3,94% por año en el grupo de warfarina; RR 0,89, p=0,047).
Comentario
En nuestra publicación del blog de hoy recogemos los resultados del ensayo ARISTOTLE, en el que el apixaban muestra un rendimiento espectacular en comparación con el sintrom en pacientes con fibrilación auricular, con una reducción del 21% del riesgo de ictus o embolia periférica, del 31% de la tasa de hemorragia e incluso del 11% en la mortalidad global. Estos resultados siguen claramente la estela de otros dos artículos más que famosos, el estudio RE-LY con dabigatran y el estudio ROCKET-AF con rivaroxaban. Obviamente existen algunas diferencias en el diseño de estos estudios, pero las conclusiones son relativamente similares. Los tres fármacos tienen una eficacia al menos similar a la warfarina para reducir el riesgo de ictus o embolismo sistémico y reducen de forma muy importante el riesgo de hemorragia intracraneal. De igual modo, también los tres fármacos se asocian a una reducción significativa de los episodios de sangrado importante, de tal modo que de una forma global tienen un perfil de seguridad favorable en comparación con la anticoagulación convencional. Apixaban es el único que cumple el criterio formal para demostrar de forma estadísticamente significativa una reducción de la mortalidad, pero los otros dos ensayos mostraron tendencias similares para dabigatrán (riesgo relativo de 0,89 pero con p=0,051 para dabigatrán en RE-LY y de 0,92 para rivaroxaban en ROCKET), por lo que los datos sugieren que estos nuevos anticoagulantes podrían tener un impacto directo sobre el pronóstico de los pacientes. Obviamente también existen diferencias. Rivaroxaban se toma una vez al día, mientras que para apixaban y dabigatrán son dos dosis diarias. Los sujetos incluidos en los tres estudios tenían perfiles de riesgo de embolia diferente (mayor en el caso del ROCKET) además de que existían múltiples pequeñas diferencias en cuanto al diseño y al manejo estadístico de los datos, lo cual hace muy difícil comparar la eficacia relativa de los tres fármacos.
En el editorial que acompaña al artículo, el autor sugiere que los ensayos que han buscado un fármaco similar al sintrom, pero más cómodo de usar, han dado un paso más allá y han demostrado ser al menos tan eficaces y desde luego más seguros que el sintrom. El hecho de que tengamos ya tres estudios muy grandes, muy bien hechos y con resultados congruentes, va a hacer sin duda que se plantee ya mismo la introducción de estos nuevos anticoagulantes en la práctica clínica habitual. Una consideración que siempre hay que tener muy en cuenta, y más en los tiempos que corren, es que estos nuevos fármacos son llamativamente más caros que el sintrom. Tampoco hay comparaciones directas entre los fármacos que permitan valorar si existe alguna situación en la que alguno de ellos es particularmente eficaz. Por tanto, el debate sobre cómo y cuándo usar uno u otros fármacos no ha hecho más que empezar pero parece claro que en no mucho tiempo habrá que reescribir por completo la guía de práctica clínica de anticoagulación en fibrilación auricular.
Referencia
Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
- Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L.
- N Engl J Med 2011; 365:981-992.
