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Alteraciones del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca

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El hierro es necesario para la producción de eritrocitos, y su deficiencia, bien sea por reducción de los depósitos (anemia ferropénica) o movilización alterada de los mismos (deficiencia funcional de la anemia de enfermedad crónica), da lugar a una eritropoyesis ineficaz. En la insuficiencia cardiaca estas alteraciones no han sido adecuadamente caracterizadas. 

El objetivo de este estudio fue el de estudiar ampliamente el metabolismo del hierro y sus implicaciones en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

Para ello se incluyeron 157 pacientes con ICC y disfunción sistólica (FEVI <45%) y 22 controles, en los cuales se cuantificaron los índices de hierro. La anemia fue definida como hemoglobina <13 g/dl en hombres y <12 g/dl en las mujeres. La deficiencia de hierro se definió principalmente como un índice de saturación de transferrina <20% (IST), ya que es un indicador más fiable del estado del hierro que la ferritina durante la inflamación y la reducción del hierro circulante se debe a una reducción absoluta (IST <20% + ferritina baja) o funcional (IST <20% y ferritina normal o alta). Debido a que la ferritina sobreestima las reservas de hierro en situaciones de inflamación, las diferentes cohortes han establecido unos puntos de corte para la deficiencia de hierro absoluto y funcional que oscilan entre 30 y 100 mcg/l. Los pacientes con anemia con IST 45 mmol/l) se utilizaron para identificar a los pacientes con anemia de trastorno crónico y ferropénica concomitante.

Los principales resultados del estudio fueron los siguientes:

  • Hierro circulante: en comparación con los controles, los pacientes con ICC mostraron una reducción en el hierro sérico e IST. Estas alteraciones se agravaban con la clase funcional NYHA y fueron mayores en pacientes con anemia.
  • Hierro funcional: en comparación con los controles, los pacientes con ICC presentaron una reducción en la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y hemoglobina y un aumento en el porcentaje de células rojas hipocromas (% HRC) y de la anchura de su distribución. Los déficits funcionales se agravaron con la clase funcional NYHA y fueron más marcados en los pacientes con anemia.
  • Depósitos de hierro: en la comparación de los pacientes con ICC con los controles, no hubo diferencias significativas en la ferritina, sin embargo, en la estratificación de la clase funcional NYHA, se produjo un descenso progresivo de los niveles de ferritina conforme empeora la clase funcional.
  • Alteraciones en la homeostasis del hierro:
  1. Están estrechamente relacionadas con el empeoramiento del estado inflamatorio y la gravedad de la enfermedad y fueron predictores muy potentes de niveles bajos de hemoglobina independientemente de la edad, sexo, velocidad de sedimentación globular, la clase funcional (NYHA) y la creatinina.
  2. Se encontró una deficiencia de hierro (IST <20%) en el 43% de los pacientes (64% en pacientes con anemia y 30% en pacientes sin ella).
  3. Utilizando un punto de corte de ferritina >30 mcg/l, la deficiencia funcional de hierro se hizo evidente en el 31% de los pacientes (44% y 22% en anémicos y no anémicos respectivamente). Con el punto de corte de >100 mcg/l  las cifras fueron 14% (23% y el 8%).
  4. Utilizando los criterios del estudio FERRIC-HF (ferritina <100 o entre 100 y 300 μg/l con IST<20%), la deficiencia de hierro se encontró en el 69% (78% y 65%).
  • Se encontró anemia en el 39% de los pacientes y su etiología varía con la gravedad de la enfermedad:
  1. La deficiencia de hierro (anemia de enfermedad crónica y/o anemia ferropénica) es evidente en el 16%, 72% y el 100% de pacientes con anemia en clase funcional I o II, III y IV respectivamente.
  2. Aunque la anemia de enfermedad crónica fue más frecuente que la anemia por deficiencia de hierro, ambas condiciones coexisten en el 17% de los sujetos.
  • La deficiencia de hierro se asocia con un menor consumo máximo de oxígeno en la prueba de esfuerzo e identifica a los pacientes con mayor riesgo de muerte (HR: 3,38; IC95%: 1,48 a 7,72; p = 0,004), independientemente de la hemoglobina . Los pacientes sin anemia pero con deficiencia de hierro tenían un riesgo dos veces mayor de muerte que los pacientes con anemia pero sin déficit de hierro.

Comentario

A pesar del tratamiento convencional óptimo, muchos pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) permanecen sintomáticos, siendo la anemia un factor importante que puede influir tanto en los síntomas como en el pronóstico de los pacientes. Se conoce por diversos estudios que en la ICC está alterado el metabolismo del hierro, sin embargo, estos análisis previos son escasos y han sido en gran parte realizados en pacientes con anemia o basados únicamente en las concentraciones de hierro sérico y ferritina. El hierro corporal total se distribuye en la circulación, compartimentos funcionales y compartimentos de almacenamiento, pudiendo alterarse cada uno de estos compartimientos de forma independiente el uno del otro. Debido a que los índices de hierro suelen reflejar los compartimentos individuales, para un estudio completo del metabolismo férrico se necesita generalmente utilizar diversos marcadores. Hasta el momento, ningún estudio había definido completamente el metabolismo del hierro en pacientes con ICC con estos marcadores ni su valor pronóstico.

En este estudio que incluye un amplio espectro de pacientes con ICC sistólica, se intenta caracterizar: 1) el metabolismo del hierro y sus predictores, 2) la prevalencia de todo el espectro de los trastornos de hierro, con un énfasis en la discriminación entre anemia de trastornos crónicos, la anemia ferropénica y la combinación de ambas; 3) las variaciones en la etiología de la anemia con la clase funcional NYHA, y 4) la relación de la deficiencia de hierro con la capacidad de ejercicio y la supervivencia.

Sus resultados confirman la evidencia emergente de que la deficiencia de hierro es otra de las características fisiopatológicas de la ICC y puede ser responsable de los síntomas, intolerancia al ejercicio y la mortalidad, independientemente de la anemia. La evaluación sistemática del metabolismo del hierro en pacientes con ICC es fundamental, particularmente en aquellos con síntomas refractarios, enfermedad avanzada o anemia, mediante el uso de tres índices simples (IST, ferritina y tranferrina), los cuales permiten además distinguir entre un déficit del hierro circulante, funcional o de ambos, lo cuál tiene además implicaciones para el tratamiento.

Referencia

Disordered Iron Homeostasis in Chronic Heart Failure: Prevalence, Predictors, and Relation to Anemia, Exercise Capacity, and Survival

  • Darlington O. Okonko, Amit K.J. Mandal, Constantinos G. Missouris, y Philip A. Poole-Wilson.
  • J Am Coll Cardiol 2011; 58:1241-1251.

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