Las asistencias mecánicas ventriculares (VADs) soportando el corazón izquierdo (LVAD) se han convertido en una alternativa terapéutica realista en los últimos años, tanto a corto como a largo plazo, e incluso de manera indefinida (terapia destino).
Esto ha venido como resultado de la confluencia de varias circunstancias. La miniaturización de los nuevos dispositivos, con la mayor fiabilidad de los mismos, la mejor selección y manejo perioperatorio de candidatos y la disminución secundaria de acontecimientos adversos, ha hecho que se cosechen excelentes resultados aportando esperanza a enfermos anteriormente condenados al trasplante –en el mejor de los casos- o a una muerte segura en pocos meses.
Sin embargo, hasta el 30% de los enfermos de insuficiencia cardiaca terminal presentan disfunción biventricular que precisaría de soporte para ambos ventrículos. Para aquellos, solo había dos opciones disponibles, a largo plazo, (aparte del trasplante cardiaco o cardiopulmonar), el corazón artificial total –que solo está aprobado como puente al trasplante- y una asistencia mecánica biventricular (es decir, dos bombas, una en cada ventrículo, o BiVAD). El principal problema respecto a la modalidad BiVAD es que los modelos disponibles para este propósito son grandes y ruidosos, la gran mayoría precisando implantarse fuera del tórax (paracorpóreos), con una evolución, desde luego mucho peor que las LVADs de última generación.
El artículo que nos ocupa en esta ocasión es una serie unicéntrica de 17 casos de un grupo quirúrgico alemán que implanta un reciente modelo de bomba, una pequeña VAD conocida como HeartWare HVAD. Dicho dispositivo, inicialmente concebido como LVAD, es un aparato de implantación quirúrgica del tamaño de un DAI, que está demostrando muy buenos resultados comparado con los del registro internacional INTERMACS, que incluye sobre todo bombas con más experiencia previa.
Los investigadores implantan dicha bomba con finalidad de soporte biventricular (BiVAD), de la manera habitual para apoyar el ventrículo izquierdo y haciendo unas pequeñas e ingeniosas modificaciones en la técnica quirúrgica para el derecho. La edad media de los enfermos osciló entre 29 y 73 años, con una supervivencia del 82% a los 30 días. El 59% de los enfermos pudieron ser dados de alta a su domicilio.
Tras presentar de manera pormenorizada los datos y evolución de sus pacientes, los autores concluyen que la HeartWare puede ser empleada como BiVAD y que dicho dispositivo aporta al enfermo más confort y mejor movilidad que las grandes y ruidosas bombas que se han venido empelando hasta ahora.
Comentario
El artículo de Krabatsch supone un importante avance, otra vuelta de rosca, en la experiencia sobre VADS. Es realmente impresionante como cada una de las fronteras que existen en el campo de la insuficiencia cardiaca terminal va difuminándose poco a poco.
Aunque todavía estamos muy lejos de poder solucionarla definitivamente, la implementación de esta tecnología puede abrir una puerta de esperanza para ciertas personas –muy seleccionadas, eso sí- que de otra manera quedarían prácticamente desahuciadas.
Sin embargo, uno de los principales problemas que tienen estas tecnologías, en el que los autores del manuscrito no entran, es el elevado coste de los dispositivos. Aunque puede variar, se estima que cada bomba puede rondar los 85.000 dólares, a lo que habría que añadir los costes derivados de la hospitalización, complicaciones, etc. Algo parecido a lo que puede costar una excelente bomba ya consagrada (como el Hear Mate II), pero que no ofrece una opción BiVAD.
¿Para cuándo en nuestro medio? Buena pregunta. En los últimos meses se han implantado, aisladamente por parte de varios grupos algunas asistencias con finalidad destino con buenos resultados. La barrera, con la que está cayendo e independientemente de que deba reducirse el precio de estos aparatos, continuará siendo el dinero, por lo menos durante un tiempo, me temo...
Referencia
Biventricular Circulatory Support With Two Miniaturized Implantable Assist Devices
- Krabatsch T, Potapov E, Stepanenko A, Schweiger M, Kukucka M, Huebler M, Hennig E, y Hetzer R.
- Circulation. 2011; 124: S179-S186.
