Una importante proporción de los pacientes con el diagnóstico de trabajo de infarto agudo de miocardio no tienen estenosis significativas en la coronariografía (considerando como tales >50%). Hablamos de entre el 6 y el 12% de los varones y entre el 7 al 32% en mujeres. Los mecanismos de este problema no están del todo claros.
Con la intención de aportar luz sobre el particular, un grupo de investigadores norteamericanos diseña este interesante estudio prospectivo apoyándose en las capacidades multimodalidad de las técnicas de imagen cardiovascular actuales.
Recientemente publicado en Circulation, tratan de incluir mujeres con infartos y coronarias sin lesiones significativas, catalogadas de esta forma desde el punto de vista angiográfico. Excluyen pacientes con >50% de estenosis y aquellas con vasoespasmo. Así, incluyen 50 mujeres, a las que se realiza coronariografía en el momento del cuadro agudo, IVUS (a 42) y cardiorresonancia magnética nuclear (finalmente en 44 casos), durante la primera semana tras el ingreso.
Los resultados son curiosos; de las mencionadas 50 mujeres (edad media 57 años), con un pico medio de troponina I de 1,6 ng/ml; 11 ingresan con elevación del ST. Se describe placa rota en el 38% de las enfermas. Se encuentran alteraciones en la captación de gadolinio (realce tardío) en 17 pacientes e hiperintensidad T2, sugestiva de edema, en 9 enfermas adicionales. El patrón de realce tardío más frecuentemente observado fue el isquémico (transmural/subendocárdico), aunque también hubo algunos casos de distribución no isquémica (intramiocárdica/subepicárdica). En las pacientes con placa rota el realce tardío fue infrecuente, siendo más común la hiperintensidad de señal en T2.
Por tanto, los autores, del grupo de Judith S. Hochman, concluyen que tanto la rotura de placas como la ulceración de las mismas son fenómenos frecuentes en mujeres con infartos de miocardio sin lesiones coronarias demostrables en la coronariografía. El patrón de realce tardío en este grupo de pacientes es sugerente de isquemia.
Además, consideran que tanto el IVUS como la cardiorresonancia son pruebas útiles para inferir las causas del problema en dicho grupo de enfermas.
Comentario
La proporción de coronariografías con coronarias sin lesiones severas suele superar el 10% en las series publicadas (y también en la realidad del laboratorio de hemodinámica del día a día). Este porcentaje se mantiene, paradójicamente a pesar de cribar los enfermos por el diagnóstico de infarto agudo, apoyado con elevación de troponinas. Este hecho, más marcado especialmente en mujeres, hace que tengamos que tener preparada una estrategia para cuando el/la paciente nos pregunte: “vale, si no tengo estenosis coronarias, ¿porqué he tenido un infarto?”.
El artículo del Reynolds et al, supone una importante aportación, no solo epidemiológica sino a la hora de establecer un plan de actuación en este tipo de pacientes (nada infrecuente).
Una de las principales limitaciones, que no por obvia, resulta menos reseñable para tener en cuenta, es que solo es aplicable a mujeres. Los infartos sin lesiones significativas en la coronariografía son un grupo muy heterogéneo de enfermedades (en el artículo hasta incluyen 8 pacientes con Síndrome de Takotsubo, por cierto), tanto en hombres como mujeres, por lo que probablemente no sea muy aplicable, en cuanto a porcentajes, para los hombres, en los que los mecanismos podrían variar.
La validez del proceso de decisión que nos sugiere parece igual de adecuada, no obstante, independientemente del género.
Referencia
- Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GB, Feit F, Pena-Sing I, Axel L, Attubato MJ, Yatskar L, Kalhorn RT, Wood DA, Lobach IV, y Hochman JS.
- Circulation. 2011; 124: 1414-1425.
