El mismatch o desajuste entre la prótesis y el paciente es un término utilizado en la cirugía de estenosis aórtica, que se da cuando el área del orificio efectivo de una prótesis que funciona normalmente, es demasiado pequeña en relación al tamaño del cuerpo del paciente.
Este desajuste se ha asociado con una peor hemodinámica transvalvular y la regresión limitada de la hipertrofia ventricular izquierda como consecuencia del aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo (VI). Además, la reducción del área del orificio efectivo indexada se ha asociado a la aparición de eventos clínicos adversos.
Actualmente se está desarrollando enormemente el implante de prótesis aórticas percutáneas (TAVI), y este desajuste también se puede dar, sin embargo, hasta el momento ningún estudio lo había analizado. El trabajo publicado esta semana en JACC examina el impacto hemodinámico y clínico a medio plazo del desajuste prótesis-paciente (PPM de su definición en inglés Prosthesis–Patient Mismatch) en pacientes sometidos a implante de válvula aórtica transcatéter.
Se incluyeron 165 pacientes a los que se realizó un estudio ecocardiográfico y una evaluación clínica al inicio del estudio, antes del alta hospitalaria y a los 6 meses después del TAVI. Se definió PPM como un área del orificio efectivo indexada menor o igual a 0,85 cm2/m2. 30 pacientes (18,2%) mostraron PPM antes del alta hospitalaria. Al inicio del estudio, los pacientes con PPM tenía un área de superficie corporal mayor (1,84 ± 0,18 vs. 1,73 ± m2 0,18 m2, p = 0,003) y una mayor severidad de la estenosis aórtica (área valvular indexada 0,35 ± 0,09 cm2/m2 vs. 0,40 ± 0,10 cm2/m2; p = 0,005) que los pacientes sin PPM. Los pacientes con PPM tuvieron una reducción más lenta y menor del gradiente transvalvular medio, una menor regresión de la masa ventricular izquierda y una menor reducción del volumen auricular izquierdo a los 6 meses, en comparación con los pacientes sin PPM. Las presiones de llenado ventricular izquierdo, medidas por E / e ', tendieron a permanecer elevadas en pacientes con PPM. Es importante destacar que una mayor proporción de pacientes con PPM no mejoró en su clase funcional NYHA en comparación con los pacientes sin PPM (36,7% vs. 1,5%, p <0,001), aunque no se observaron diferencias significativas respecto a las complicaciones relacionadas con la válvula o los eventos cardiovasculares.
Con estos resultados los autores concluyen que el PPM se puede observar después de TAVI y cuando está presente puede estar acompañado por cambios menos favorables en la hemodinámica transvalvular y la regresión de masa ventricular izquierda, con presiones de llenado ventricular elevadas y una menor mejoría clínica respecto a la clase funcional.
Comentario
Ahora que el implante percutáneo de prótesis valvulares aórticas se está desarrollando y el número de casos es cada vez mayor, el artículo publicado esta semana en JACC llama la atención hacia un aspecto al que no se ha prestado interés, que es el desajuste prótesis-paciente. Este fenómeno ha sido evaluado en pacientes sometidos a cirugía valvular convencional, pero hasta el momento no se disponen de datos en las prótesis percutáneas. En base a los resultados de este estudio, la prevalencia de mismatch es de cerca del 20% y los pacientes que lo tienen no mejoran sintomáticamente respecto a los que no lo tienen. Además se comprueba que los pacientes con desajuste tienen una menor regresión de la masa ventricular izquierda, unos mayores gradientes protésicos y una persistencia de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. Este desajuste fue superior con las prótesis CoreValve que con el sistema Edwards SAPIEN, y esta diferencia se puede explicar porque en el momento de realización del estudio únicamente se disponía de un tamaño del sistema CoreValve, aunque no se puede descartar que las diferencias en el diseño puedan influir.
Referencia
- See Hooi Ewe, Manuela Muratori, Victoria Delgado, Mauro Pepi, Gloria Tamborini, Laura Fusini, Robert J.M. Klautz, Paola Gripari, Jeroen J. Bax, Melissa Fusari, Martin J. Schalij y Nina Ajmone Marsan.
- J Am Coll Cardiol, 2011; 58:1910-1918.
