En la última década, diversos estudios han demostrado que la resincronización cardiaca es beneficiosa, logrando una disminución tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes con disfunción ventricular, síntomas de insuficiencia cardiaca avanzada y con un complejo QRS ancho en el electrocardiograma.
Recientemente, los resultados publicados de los estudios REVERSE y MADIT-CRT han extendido este beneficio a enfermos con signos y síntomas menos graves (NYHA I/II). Sin embargo, aunque se observa que muchos pacientes responden bien a los dispositivos resincronizadores, aproximadamente un tercio de los que reciben el mencionado aparato no experimentan mejoría (no respondedores).
La distinción a priori de cuál va a ser la respuesta de un determinado paciente al tratamiento no es un tema fácil y está sujeto a polémica. Por ello, los investigadores del MADIT-CRT (estudio prospectivo multicéntrico, publicado en 2009 en el New England Journal of Medicine, diseñado para determinar si un resincronizador asociado a DAI reduciría el riesgo de muerte o insuficiencia cardiaca vs. solo DAI, en pacientes con síntomas leves de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular y QRS ancho) llevan a cabo un subanálisis del mismo para intentar desarrollar un puntaje capaz de predecir la respuesta al resincronizador.
La población del presente trabajo incluyó finalmente 1.761 enfermos del MADIT-CRT. Se llevó a cabo una análisis de regresión para identificar los factores que, a priori, podrían predecir mejor una respuesta ecocardiográfica (reducción en el volumen telediastólico ventricular izquierdo, un año después de la implantación del DAI resincronizador) y clínica. De esta forma, los investigadores identifican 7 factores asociados con una respuesta ecocardiográfica favorable (en orden de importancia en el modelo, con su valor del puntaje predictor entre paréntesis):
- Volumen auricular izquierdo < 40 ml/m2 (3).
- Género femenino (2).
- Etiología no isquémica de la disfunción ventricular (2).
- Bloqueo de rama izquierda (2).
- QRS ≥ 150 ms (2).
- Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo ≥ 125 ml/m2 (2).
- Hospitalizaciones previas por insuficiencia cardiaca (1).
De esta forma, desarrollan un puntaje que oscila entre 0 y 14 puntos, con el que, en el análisis multivariado, muestran un incremento del 13% (p<0,001) en el beneficio clínico neto por punto de la escala. Esta relación se mantiene cuando se divide a los pacientes en cuartiles, en cuanto al riesgo ulterior. Los del primer cuartil no muestran mejoría en el riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte con el DAI-resincronizador (HR=0,87, p=0,52), pero sí los del segundo y tercero (reducción del 33% -p=0,04- y 36% -p=0,03, respectivamente), con un beneficio del 69%, p<0,001, en los del último cuartil (score>9).
Comentario
Los hallazgos de este subestudio del MADIT-CRT, posiblemente, y como los autores señalan, tienen importantes implicaciones a la hora de seleccionar adecuadamente los pacientes que van a recibir un resincronizador (tratamiento caro y no carente de complicaciones). Los factores que señalan como relevantes, son fáciles y rápidos de obtener, por lo que probablemente, sería muy recomendable incorporarlos a la práctica clínica diaria.
No obstante, precaución, no debemos olvidar que no hablamos de términos absolutos. Es importante tener siempre en cuenta que de estos criterios, aunque informativos todos, algunos no han logrado la misma capacidad predictiva en otros estudios, por lo que tal vez solo sean aplicables a la población MADIT-CRT (ej. volúmenes en el eco o historia previa de ingreso por insuficiencia cardiaca), que incluye enfermos con grados leves de insuficiencia cardiaca. Habrá que valorar mejor su consistencia en futuros estudios, con mayor seguimiento (este tiene 2,4 años).
Así, aunque todavía queda mucho por hacer en el campo de la resincronización cardiaca, tanto los excelentes resultados clínicos obtenidos hasta ahora como los nuevos avances en el conocimiento, auguran unas indicaciones más amplias que en el pasado, pero también con unos criterios predictivos más formados, imprescindibles a la hora de seleccionar adecuadamente a los enfermos candidatos.
Referencia
- Ilan Goldenberg, Arthur J. Moss, W. Jackson Hall, Elyse Foster, Jeffrey J. Goldberger, Peter Santucci, Timothy Shinn, Scott Solomon, Jonathan S. Steinberg, David Wilber, Alon Barsheshet, Scott McNitt, Wojciech Zareba y Helmut Klein; en representación del comité ejecutivo del MADIT-CRT.
- Circulation 2011;124:1527-1536.
