Los stents farmacoactivos (DES) han demostrado, concluyentemente, que reducen el riesgo de reestenosis tras el intervencionismo, en comparación con los convencionales (BMS). Sin embargo, son bastante más caros, precisan de doble antiagregación más prolongada y parecen producir un beneficio mayor en aquellos enfermos más susceptibles de reestenosis.
Para ayudar a decidir la conveniencia de emplear un tipo de stent u otro, los autores del presente estudio, de Harvard, desarrollan y validan un modelo de cara a predecir la futura necesidad de una nueva revascularización (TVR) a un año vista.
Recogen y analizan, para ello, datos incluidos en diversos registros electrónicos (de procedimientos y de costes del Departamento de Salud Pública de Massachussetts) sobre 27.107 enfermos que sufrieron una intervención percutánea entre 2004 y 2007.
Inicialmente, utilizan 2/3 de su cohorte para plantear los modelos y el 1/3 restante para validarla, pero como los resultados son muy similares, finalmente, acaban empleando toda la cohorte global para confeccionar sus modelos predictivos. De los pacientes examinados, 21.933 (80,9%) recibieron un DES, y los restantes 5.174 un BMS (19,1%).
La tasa global de TVR fue del 7,6% (6,7% con DES y 11% con BMS). La mortalidad con o sin TVR fue similar en este trabajo.
Los modelos que presentan recogen variables previas a la intervención, unos solo con parámetros clínicos y otro, más completo, teniendo en cuenta ya la angiografía.
Así, las variables predictoras de TVR son:
- Utilización de BMS-DES.
- Edad.
- HTA.
- Diabetes mellitus.
- Intervención percutánea previa.
- Intervención percutánea urgente.
- Cirugía coronaria previa.
- Enfermedad vascular periférica.
- NYHA/CCS.
- Ciertas características angiográficas:
- ≥ 2 vasos con estenosis severa (>70%).
- Número de lesiones tratadas.
- Diámetro del stent <3 mm.
- Longitud del stent ≥ 30 mm.
La habilidad final de sus modelos para predecir TVR, al año, resultó superior al método clásicamente empleado y que tiene en cuenta habitualmente tan solo la existencia de diabetes mellitus, la longitud y la anchura del stent (estadístico c de 0,66 vs. 0,60, con un índice de discriminación integrado de 0,013, p<0,001).
En cuanto a la utilización de los DES, el trabajo objetiva que presentan una reducción en la necesidad de TVR que oscila entre el 1,2% y el 15,9%, dependiendo de las características de cada paciente. Dicho de otra manera, el número de pacientes que necesitaríamos tratar con DES para prevenir una TVR osciló entre 6 a 80 pacientes.
De esta manera, y dado que el beneficio esperado de los DES varía tan ampliamente, el modelo predictivo que proponen los investigadores podría emplearse prospectivamente para llevar a cabo una elección DES-BMS óptima, incluyendo la incorporación de los propios enfermos en la decisión de emplear una clase de stent u otra.
Comentario
Como era de esperar, la utilización de DES se asoció a una tasa de TVR menor en comparación con los que recibieron BMS. No obstante, el estudio señala, de forma muy significativa, la heterogeneidad del beneficio, dependiendo del perfil clínico y angiográfico de cada paciente. De hecho, cuando el riesgo de reestenosis con BMS es ≤ 10 %, el número de pacientes que es necesario tratar para prevenir 1 TVR es de más de 25. Análisis económicos previos han remarcado el hecho de que una tasa de TVR < 11% se asocia con un incremento en los costes de más de 10.000 dólares al usar DES.
El estudio de Yeh et al, que incluye enfermos que podían aparentemente haber recibido DES o BMS, plantea entre líneas una pregunta muy interesante: esta claro que los DES son superiores a los BMS, pero son más caros y tienen ciertos problemas derivados (doble antiagregación prolongada, qué hacemos si hay sintrom, trombosis muy tardía, etc.). ¿Nos compensa ponerlos en todos los pacientes? La respuesta probablemente sea no.
A falta de estudios económicos más detallados, los investigadores nos proporcionan la –recomendable- calculadora de riesgo para TVR de su modelo final en PCI Target Vessel Revasc que puede ayudarnos a tomar una decisión, de la manera más informada posible, en cada paciente concreto.
Referencia
- Robert W. Yeh, Sharon-Lise T. Normand, Robert E. Wolf, Philip G. Jones, Kalon K.L. Ho, David J. Cohen, Donald E. Cutlip, Laura Mauri, Aaron D. Kugelmass, Amit P. Amin y John A. Spertus
- Circulation 2011;124 1557-1564.
