En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el riesgo cardiovascular residual persiste a pesar del tratamiento con estatinas. Dicho riesgo se ha relacionado con niveles bajos de HDL o elevados de TG. No está claro si la niacina de acción prolongada añadida a la simvastatina para elevar los niveles bajos de HDL es superior a la simvastatina sola para reducir este riesgo residual.
Tras 4 a 8 semanas de ejecución en la fase para demostrar la tolerancia a la niacina, los pacientes con enfermedad cardiovascular, tratamiento óptimo de LDL-C,y niveles bajos de HDL (<40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres) fueron aleatorizados a tratamiento con niacina de liberación prolongada, 1500-2000 mg al día (n = 1,718) o placebo (n = 1,696). Todos los pacientes recibieron simvastatina (40-80 mg/día), con dosis ajustadas para alcanzar niveles de LDL entre 40 y 80 mg/dl, añadiendo ezetimiba si era necesario para lograr este objetivo (n = 215). Los pacientes del grupo placebo recibieron niacina de liberación inmediata de 50 mg para proporcionar una sensación de sofoco y mantener el ciego. El objetivo final primario fue la combinación de muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, ictus isquémico, hospitalización por un síndrome coronario agudo o revascularización coronaria o cerebral.
En total, 3.414 pacientes fueron asignados al azar. La edad media fue de 64 años, el 15% eran mujeres, 56% tenían infarto de miocardio previo, el 21% tenían enfermedad cerebrovascular o ictus previo, el 82% tenía síndrome metabólico, el 73% eran hipertensos y el 34% tenía diabetes. La media de HDL-C fue de 35 mg/dl, y la media de LDL-C fue de 76 mg/dl. La duración del tratamiento previo con estatinas era >5 años en un 39%. A los 2 años, la terapia con niacina consiguió un incremento significativo en el nivel de colesterol HDL de 35 mg/dl a 42 mg/dl, bajó el nivel de triglicéridos de 164 mg/dl a 122 mg/dl, y disminuyó el nivel de colesterol LDL de 74 mg/dl a 62 mg/dl.
El ensayo fue interrumpido después de una media de seguimiento de 3 años debido a la falta de eficacia. El objetivo primario compuesto se produjo en el 16,4% del grupo de niacina de liberación prolongada en comparación con el 16,2% del grupo placebo (razón de riesgo 1,02, IC 95%: 0,87 a 1,21; p = 0,79). La muerte de origen coronario fue del 1,2% frente al 1,5%, infarto de miocardio no fatal: 5,4% vs. 4,7%, accidente cerebrovascular isquémico: 1,6% vs. 0,9%, hospitalización por síndrome coronario agudo: 3,7% frente a 4,0% y revascularización coronaria / cerebral: 4,7% vs. 5,1%, respectivamente, para la niacina de liberación prolongada en comparación con placebo. Por otra parte, hubo un pequeño incremento en los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular y niveles de colesterol LDL inferiores a 70 mg/dl, no hay ningún beneficio clínico que incremente la adición de niacina a la terapia con estatinas durante los 36 meses de seguimiento, a pesar de importantes mejoras en el colesterol HDL y triglicéridos.
Comentario
Los pacientes tratados con estatinas continúan sufriendo eventos cardiovasculares. Ese riesgo se conoce como riesgo residual. Se ha postulado que otras alteraciones lipídicas podrían ser responsables en parte de dicho riesgo residual. En estudios epidemiológicos se ha visto que niveles bajos de HDL son un predictor independiente de eventos cardiovasculares. En estudios previos con niacina frente a ezetimiba, se vio que la niacina es más eficaz en la reducción de espesor del grosor íntima-media carotídeo (ARBITER-6), sin embargo, en el estudio AIM-HIGH no ha demostrado que dicho efecto se traduzca en un beneficio clínico. Otros tratamientos dirigidos a controlar el HDL o TG tampoco han demostrado un claro beneficio clínico (el fenofibrato no redujo los eventos cardiovasculares en el estudio ACCORD, y el inhibidor de la CTEP torcetrapib incrementó los eventos cardiovasculares en estudio ILLUMINATE).
En un editorial que acompaña al artículo, Robert P. Giugliano, afirma que los decepcionantes resultados de AIM-HIGH no proporcionan soporte para el uso de la niacina como una terapia complementaria a las estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular estable que tienen bien controlados los niveles de colesterol LDL. Dada la falta de eficacia demostrada en este estudio, la intolerancia debida a los efectos secundarios de la niacia, y la cuestión no resuelta de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, difícilmente puede justificar el gasto actual en dicho tratamiento. Su papel quedaría relegado a aquellos pacientes que no pueden tomar estatinas. Todavía tendremos más información cuando se conozcan los resultados del estudio HPS2-THRIVE, que está previsto que finalice en 2013.
Referencia
Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy
- Investigadores del estudio AIM-HIGH
- N Engl J Med 2011; 365:2255-2267.
