El intervencionismo coronario emergente (ACTP primaria) es la mejor modalidad de tratamiento que existe para el infarto agudo de miocardio con elevación del ST. En relación con los infartos sin elevación del ST, los últimos años han aportado pruebas de que una mayor precocidad en el tratamiento intervencionista, sobre todo en aquellos de alto riesgo, consigue claramente unos resultados mejores.
Los últimos años han traído consigo también unos avances vertiginosos en cuanto al tratamiento antitrombótico se refiere.
La bivalirudina es un fármaco anticoagulante inhibidor directo de la trombina, de vida media muy corta y de relativamente nueva aparición, que ha mostrado unos excelentes resultados en pacientes con infarto de distintos tipos (ACUITY, REPLACE 2…).
Sin embargo, la combinación de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa junto a heparina no ha sido comparada en estudios que específicamente incluyan pacientes con infartos sin elevación del segmento ST a los que se va a someter a una intervención coronaria percutánea (ICP).
Los investigadores, pertenecientes a un impresionante panel de expertos multinacional, comparan los 2 grupos de tratamiento mencionados en dicho tipo de pacientes. Así, aleatorizan 1721 enfermos, de 19 a 80 años, a recibir heparina (861) con abciximab vs. bivalirudina (860), poniendo a prueba la hipótesis de trabajo de si el primer grupo de fármacos sería superior a la bivalirudina en cuanto a una variable primaria compuesta (muerte, infarto de miocardio recurrente grande, revascularización del vaso diana urgente o sangrado mayor a los 30 días). Las variables secundarias incluyeron la combinación de muerte, cualquier tipo de infarto de miocardio recurrente o revascularización del vaso diana urgente (end point de eficacia) o sangrado mayor a los 30 días (end point de seguridad).
La variable resultado primaria se observó en el 10,9% de los enfermos en el grupo con heparina y abciximab (94 pacientes) y en el 11,0% de los que recibieron bivalirudina (95) (riesgo relativo con abciximab, 0,99; IC al 95%, 0,74 a 1,32; P=0,94). La secundaria se alcanzó en el 12,8% de los del grupo con abciximab (110) y en el 13,4% con bivalirudina (115 pacientes) (P=0,76). Se produjeron sangrados mayores en 4,6% de aquellos con abciximab comparado con el 2,6% del grupo que recibió bivalirudina (P=0,02).
Finalmente, los autores concluyen que la utilización de heparina con abciximab, comparada con bivalirudina sola, no demuestra reducir la tasa del evento primario y además incrementa el riesgo de sangrado en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST a los que se les va a realizar una ICP.
Comentario
El presente artículo, ISAR-REACT 4, forma parte de una serie de trabajos de investigación realizado por un grupo de contrastados investigadores del campo de la cardiopatía isquémica aguda y el tratamiento antitrombótico. Llama la atención porque es un estudio negativo que logra ser publicado en una revista importante, en este caso, el New England Journal of Medicine. En línea de investigaciones previas, REPLACE 2, ACUITY u HORIZONS, analiza la utilidad y seguridad de la bivalirudina. Los estudios previos han puesto de manifiesto unos excelentes resultados, partiendo de menos sangrados pero incluso demostrando disminución del la mortalidad a los 30 días (HORIZONS, en el contexto del intervencionismo en infartos con elevación del ST). En este diseño ISAR REACT4 destaca que hacen la pregunta habitual "al revés", es decir ¿es mejor la heparina+abciximab vs. la nueva bivalirudina? La respuesta está clara: no. Sin embargo tampoco demuestran que la bivalirudina sea mejor en este tipo de enfermos, aunque sí parezca asociarse a menos sangrados. Cada cual que saque sus propias conclusiones.
Referencia
Abciximab and Heparin versus Bivalirudin for Non-ST-Elevation Myocardial Infarction
- Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, Massberg S, Byrne RA, Ferenc M, Laugwitz KL, Pache J, Ott I, Hausleiter J, Seyfarth M, Gick M, Antoniucci D, Schömig A, Berger PB, Mehilli J; investigadores del estudio ISAR-REACT 4.
- N Engl J Med 2011; 365:1980-1989.
