Por fin aparecen publicados los resultados del estudio PALLAS, un gran ensayo clínico diseñado para evaluar el efecto clínico del tratamiento con dronedarona en pacientes con fibrilación auricular permanente.
Los autores partieron de la experiencia previa con dronedarona, que mostró que el fármaco, además de ser efectivo para revertir la fibrilación auricular paroxística o persistente a ritmo sinusal es capaz de reducir la frecuencia cardiaca y la tensión arterial al asociar un efecto antiadrenérgico que potencialmente podría prevenir la aparición de arritmias ventriculares malignas. Por tanto, plantearon la hipótesis de que el tratamiento con dronedarona podría reducir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo.
El protocolo incluía pacientes de más de 65 años de edad con una historia de fibrilación auricular permanente de más de seis meses de evolución con factores de alto riesgo para presentar eventos cardiovasculares (lo que en este estudio significa enfermedad coronaria conocida, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardiaca sintomática, función ventricular por debajo del 40%, enfermedad vascular periférica o la combinación de una edad superior a 75 años, hipertensión y diabetes). Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria a tratamiento con dronedarona o placebo y seguidos de forma clínica. Se definieron dos objetivos principales "coprimarios", el primero la combinación de ictus, embolia sistémica, infarto de miocardio o muerte por una causa cardiovascular; el segundo fue la combinación de hospitalización por una causa cardiovascular o muerte.
El estudio fue suspendido prematuramente por razones de seguridad tras haber incluido 3.236 pacientes tras comprobar que aquellos con tratamiento con dronedarona presentaron una tasa significativamente superior de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Hubo 43 pacientes en el grupo de tratamiento con dronedarona que presentaron alguno de los eventos incluidos dentro del primer objetivo principal en comparación con 19 en el grupo de placebo (riesgo relativo 2,29, IC 95% 1,00 a 4,49, p=0,002). Analizando por separado los diferentes eventos adversos posibles, se comprobó que el tratamiento con dronedarona se asoció a una tasa significativamente mayor en comparación con el placebo tanto de mortalidad cardiovascular (21 muertes frente a 10, riesgo relativo 2,11), de muerte por arritmia (13 muertos frente a 4, riesgo relativo 3,26), de ictus (23 frente a 10, riesgo relativo de 2,32) como de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (43 casos frente a 24, riesgo relativo 1,81).
Comentario
La dronedarona es tal vez, uno de los fármacos que más interés ha provocado dentro del campo de las arritmias. Como es bien conocido, la dronedarona se desarrolló con la intención de tener un fármaco con un efecto similar a la amiodarona pero con un mejor perfil farmacocinético y menos efectos secundarios. Los primeros datos clínicos fueron muy prometedores, ya que en dos ensayos controlados incluyendo 1.237 pacientes con fibrilación auricular o flutter la dronedarona demostró ser efectiva tanto para mantener el ritmo sinusal como para controlar la frecuencia cardiaca durante las recidivas de la fibrilación auricular sin causar efectos secundarios pulmonares, hepáticos o tiroideos. Sin embargo, pronto llegó la primera voz de alarma al demostrarse que su utilización en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular se asoció a una mayor tasa de mortalidad, fundamentalmente debido a empeoramiento de insuficiencia cardiaca. El segundo aviso, ya de bastante consideración, vino de la Agencia Europea del Medicamento al haber recibido varios informes de seguridad describiendo la aparición de daño hepático severo tras el inicio de tratamiento con dronedarona; el aviso vino acompañado de la recomendación de controlar la función hepática de modo estrecho tras haber iniciado el tratamiento. Nuestro estudio de hoy es un golpe más a este fármaco, al haber mostrado que, contrariamente a lo esperado, no solo no reduce sino que aumenta la tasa de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con fibrilación auricular y perfil clínico de alto riesgo. En el editorial que acompaña al artículo, el autor sugiere que con estos nuevos datos, el papel de la dronedarona en las guías de práctica clínica debería ser revisado, y reservar el fármaco únicamente a pacientes seleccionados de bajo riesgo con fibrilación auricular paroxística o persistente en la que otros fármacos hayan fracasado; este consuelo parece escaso teniendo en cuenta que esta situación es también la indicación perfecta para la ablación con catéter.
Referencia
Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation
- Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, Atar D, Avezum A, Blomström P, Borggrefe M, Budaj A, Chen SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacrétaz E, Di Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, Granger CB, Heidbüchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsányi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R, y Hohnloser SH; investigadores del estudio PALLAS.
- N Engl J Med 2011; 365:2268-2276.
