La determinación de troponina cardiaca en sangre es una prueba esencial en el conjunto de test diagnósticos, así como en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA). Aunque en los últimos 15 años, la rentabilidad diagnóstica del patrón oro clásico previo, la creatin kinasa, no se ha modificado apreciablemente, la impresionante mejoría en la sensibilidad ha tenido un gran impacto en el uso de dicho test para el diagnóstico del SCA.
En el artículo que presentamos en esta ocasión, perteneciente a la sección Clinician Update de la revista Circulation, se discuten tres casos de sumo interés para los médicos que ven pacientes en la urgencia, ya que suponen situaciones muy comunes en la práctica habitual y que ejemplifican muy bien los retos intelectuales que puede suponer una determinación elevada de troponina de alta sensibilidad, sobre todo en cuantías sutiles. Dicha prueba bioquímica permite guiar adecuadamente la decisión de realizar intervencionismo coronario en la mayor parte de casos, pero la ganancia de los nuevos test en sensibilidad puede conllevar ocasionalmente problemas por la inherente pérdida de especificidad que puede producirse. Así, nos presentan:
- Varón de 48 años con dolor torácico de 2 horas de evolución e historia de 3 días de evolución de sintomatología gripal y cambios ECG difusos.
- Mujer de 60 años, con antecedentes de insuficiencia cardiaca que acude a urgencias por dolor torácico, de 1,5 horas de duración y ECG no diagnóstico.
- Varón de 54 años, diabético, con dolor torácico de 1h de evolución y ECG normal.
Los 3 pacientes cursaron todos ellos con elevación de Tn I (límite de la normalidad 0,04 ng/ml), a saber, 0,05, 0,06 y 0,06, respectivamente.
El trabajo explica inicialmente los rudimentos bioquímicos de la troponina de alta sensibilidad, así como las razones (regla del percentil 99) para poner los puntos de corte donde se colocan. Además, compara los nuevos ensayos de alta sensibilidad con los previos, mostrando de manera muy gráfica cuánto tardaría cada uno de ellos, hipotéticamente, en detectar la elevación de Tn en el seno de un SCA.
Posteriormente discute la especificidad de la prueba, que no siempre asocia SCA (a veces el problema es insuficiencia cardiaca, miocardiopatías, miocarditis, insuficiencia renal, taquiarritmias, tromboembolismo de pulmón e incluso ejercicio extenuante en individuos jóvenes) y la necesidad de continuar realizando la determinación de seriada de este biomarcador y que suele permitir llegar a cabo el diagnóstico final, cuando se presentan dudas.
Comentario
La elevación de troponina es uno de los pilares en los que se apoya el diagnóstico de infarto en la definición Universal del 2007. Esta da una idea de la magnitud de la importancia de la prueba. No obstante, y según ha sido posible determinar niveles inferiores de troponina en sangre, nos encontramos con situaciones no coronarias que se asocian a la elevación de este biomarcador. Habitualmente se trata una elevación pequeña la que plantea los principales problemas diagnósticos y de decisión terapéutica (generalmente en urgencias), ya que cuanto mayor sea esta elevación, más probable es que el origen sea coronario.
Por tanto, conviene conocer qué situaciones son las más probables, en qué contexto y cuál es la curva típica que presentan en las diversas patologías en la seriación de troponina. Discutir esto es lo que hace el interesante artículo de Mahajan y Jarolin. Es breve, fácil de leer y con una iconografía muy didáctica. Por supuesto, los que estén interesados en saber el diagnóstico final de los 3 pacientes, lo encontrarán en el manuscrito.
Referencia
How to Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels
- Vinay S. Mahajan y Petr Jarolim.
- Circulation. 2011; 124:2350-2354.
