En este estudio se pone a prueba la hipótesis de que la estimulación desde el lado izquierdo del corazón podría ser una medida eficaz para evitar los posibles efectos perjudiciales derivados de la estimulación desde el ventrículo derecho.
Los autores evaluaron una cohorte de 211 pacientes procedentes de 11 hospitales con disfunción ventricular izquierda (FEVI menor del 35%), QRS ancho (superior a 120 ms) y síntomas de insuficiencia cardiaca a los que se les puso un dispositivo de resincronización. Tras descartar aproximadamente un 40% de los pacientes por diferentes razones que impedían que completaran el protocolo (fundamentalmente los pacientes en los que hubo problemas con el dispositivo o que tenían incapacidad para caminar) se quedaron con un grupo final de estudio de 121 sujetos. En estos pacientes se esperó un periodo de 2-8 semanas tras el implante para dar un tiempo a la recuperación tras el procedimiento y al ajuste estrecho de la medicación; en este tiempo el modo de resincronización se dejo apagado. Tras el periodo de espera, los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria y ciega a que el dispositivo de resincronización estimulara desde el ventrículo izquierdo o desde ambos ventrículos a la vez durante seis meses tras los cuales se cambiaba al modo de estimulación durante otros seis meses en el diseño clásico de crossover en el que cada paciente sirve como control de sí mismo.
La mayor mejoría en la clase funcional y en el test de 6 minutos se produjo en el tiempo de espera antes del inicio de la resincronización. La duración del tiempo de ejercicio hasta el 75% del pico de consumo de oxígeno, parámetro que era el objetivo primario del estudio, aumentó con ambos modos de estimulación, pero sin diferencia significativa entre ellos (de 9,3 ± 6,4 a 14,0 ± 11,9 minutos con la estimulación ventricular izquierda y a 14,3 ± 12,5 minutos con la estimulación biventricular. Otros parámetros como la fracción de eyección (que aumentó de 24,4 ± 6,3% a 31,9 ± 10,8 con la estimulación ventricular izquierda y a 30,9 ± 9,8% con la estimulación ventricular) o el diámetro telesistólico se comportaron de forma similar. No hubo una diferencia significativa ni en el número de pacientes con respuesta clínica (definida como el aumento del tiempo de ejercicio en más de un 20%, un 48,0% de los pacientes con la estimulación ventricular izquierda y del 55,1% con la estimulación biventricular), ni en el número de pacientes con mejoría del remodelado ventricular (definida como una reducción superior al 15% en el diámetro telesistólico, un 46,7% de los pacientes con la estimulación ventricular izquierda y del 55,4% con la estimulación biventricular). Sin embargo, un 30,6% de los pacientes que no respondieron con la estimulación ventricular izquierda y un 17,1 de los pacientes no respondedores con estimulación biventricular mejoraron tras el cambio de modo de estimulación.
Comentario
No cabe duda de que la resincronización cardiaca es una de las armas más eficaces que tenemos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, existe un número importante de pacientes que no responden al implante de dispositivos. Cada vez está más claro que la posibilidad de que el paciente tenga una respuesta clínica positiva tras el implante depende de múltiples factores, entre los que también hay que contar con la disponibilidad de una vena adecuada donde colocar el electrodo de resincronización o la viabilidad del tejido a resincronizar.
También existe una investigación muy activa sobre la importancia de diferentes parámetros técnicos relacionados con el dispositivo en sí mismo. A pesar de esto, los esfuerzos por mejorar la eficacia del tratamiento optimizando los intervalos de estimulación auriculoventricular o ventrículo-ventricular han tenido un éxito limitado. Otra posibilidad podría venir de la selección más precisa del punto de estimulación, y la estimulación ventricular izquierda es una de las opciones teóricamente más interesantes, ya que permitiría por una parte emplear dispositivos más sencillos, que serían eficaces con solo un cable, y por otra parte, evitaría los efectos indeseados de la estimulación ventricular derecha. Sin embargo, los datos obtenidos en nuestro estudio indican que esta estrategia de estimulación tiene resultados similares a la estimulación biventricular convencional.
Para los autores los resultados reflejan también la dificultad para cuantificar de forma adecuada la respuesta a la terapia, con resultados de difícil explicación como que la mayor parte de la mejoría clínica se obtuviera en realidad antes de que el resincronizador estuviera en funcionamiento.
Aunque en el momento actual no existe la posibilidad de ahorrar el implante del electrodo ventricular derecho, que a día de hoy es necesario para el funcionamiento del sistema de desfibrilador que la mayoría de estos dispositivos asocia, los datos obtenidos serán importantes en el desarrollo de los sistemas que tendremos disponibles en el futuro.
Referencia
- Thibault B, Ducharme A, Harel F, White M, O'Meara E, Guertin MC, Lavoie J, Frasure-Smith N, Dubuc M, Guerra P, Macle L, Rivard L, Roy D, Talajic M, Khairy P; investigadores del GREATER-EARTH.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.032904.
