Cuando un paciente presenta un infarto con elevación del ST, habitualmente producido por la oclusión aguda del vaso, está más allá de toda duda razonable el hecho de que conviene revascularizarlo lo antes posible, ya que 'el tiempo es músculo'.
Actualmente disponemos de dos estrategias aceptables, ambas incluidas en las guías, la fibrinolisis y la angioplastia primaria. En general, se considera superior el abordaje por angioplastia primaria. Sin embargo, hay algunas circunstancias, sobre todo en infartos muy precoces y en lugares donde no hay disponibilidad inmediata para angioplastia primaria y la opción predominante es la reperfusión farmacológica.
Cuando hay posibilidad de traslado inmediato para angioplastia primaria a un centro con medios para ello, se discute cuál debe ser la actitud preferida, sobre todo en base a la tremenda versatilidad y experiencia que han alcanzado algunos programas de fibrinolisis intra y extrahospitalaria, capaces de llevar a cabo dicho tratamiento en muy poco tiempo tras el primer contacto médico con el paciente de manera local (insitu).
No obstante, a pesar de ello, algunos estudios aleatorizados sugieren que el traslado directo para llevar a cabo angioplastia primaria (ACTP) en el contexto del infarto con elevación del segmento ST es superior a aplicar de rutina la fibrinólisis in situ (FBL). Sin embargo, la generalización de estos resultados a la práctica clínica diaria se ha puesto en duda ya que el traslado en los estudios clínicos y el tiempo puerta balón suele ser muy rápido, mientras que en la vida real suelen ser algo más prolongados.
En esta ocasión Pinto el al, publican en Circulation un trabajo basado en los dato del Registro Nacional sobre Infarto de Miocardio (estadounidense) que pretende analizar la hipótesis de si los retrasos resultantes del traslado del paciente a un centro con programa de angioplastia primaria podrían reducir la ventaja de supervivencia de la ACTP comparada con la FBL.
Para ello, seleccionan aquellos pacientes con infarto y atención médica tras en las primeras 12 h tras el inicio del dolor. Valoran la influencia de la estrategia elegida (apareando por Propensity Matching, que tiene en cuenta varios parámetros de los enfermos y que a efectos estadísticos intenta acercarse lo más posible a una aleatorización por la intervención estudiada) y del retraso inherente de la ACTP en la mortalidad hospitalaria. Dicho retraso se calculó restando el tiempo puerta balón al tiempo puerta aguja en cada pareja.
Finalmente, tras aparear el 81% de los enfermos (9.506 en cada rama) del registro, los autores indican que la ACTP se lleva a cabo con retrasos superiores a 90 minutos en el 68% de los casos. Dividen a los pacientes en 3 grupos (terciles) según el retraso que supuso para ellos la ACTP. En el tercil inferior (mediana 63 minutos) la ACTP fue superior en todos los aspectos clínicos estudiados. En el segundo tercil (mediana 119 minutos), aunque el beneficio de supervivencia para ACTP se diluyó, dicha estrategia continuó siendo superior respecto al combinado de muerte-infarto y muerte-infarto-ictus. Para el peor tercil (mediana de 208 minutos) solo se observó un beneficio en ictus para la ACTP.
Por tanto, se concluye que los retrasos inherentes a los traslados para ACTP primaria son frecuentes y se asocian a un peor pronóstico. No obstante, no se encuentra diferencias de mortalidad, comparando dicha ACTP con FBL incluso con retrasos prolongados, aunque a costa de que la ventaja de mortalidad de la ACTP declina con el transcurrir del tiempo.
Comentario
El artículo de Pinto et cols, que supone el mayor trabajo observacional realizado sobre el particular, se centra en un punto polémico en los tiempos actuales. Aunque se pone en tela de juicio qué es mejor, si hacer FBL muy precoz de manera sistemática o trasladar directamente a ACTP, parece que los datos de los últimos estudios se decantan por la última opción, aún a costa de asumir un pequeño retraso (inevitable si somos realistas). Esto es un aspecto muy importante porque probablemente la mayoría de los centros que atienden de manera inicial a un paciente con un infarto con elevación del ST no tienen (y no es ni posible ni razonable que tengan) un programa de ACTP primaria. Sin embargo, la capacidad para llevar a cabo FBL es mucho más real (tanto en hospital como en la UCI móvil).
La duda que se plantea entonces es, si somos capaces de llevar a cabo FBL, porque tenemos un equipo entrenado para ello, ¿qué es mejor? ¿Fibrinolisamos o lo remitimos directamente a un centro con ACTP primaria? En igualdad de condiciones no hay mucha duda que la ACTP es superior y conlleva menos riesgo que la FBL, asociando una ventana temporal de efectividad mucho más amplia que la FBL. Además no hay que olvidar que luego de la FBL, sea efectiva o no, habrá que realizar la ACTP.
La respuesta a esa pregunta, no siempre es fácil, y posiblemente sea que depende de las circunstancias, como detallan las guías. La ACTP aporta un beneficio más claro en los pacientes de más riesgo (TIMI score por encima de 5), pacientes entre 2 y 6 h de evolución del dolor, etc. Si el paciente está lejos de un centro con programa de ACTP primaria (ej. en un pueblo de montaña) no queda duda de que no hay más opciones. Si logísticamente, en cambio, se puede arreglar un traslado para que el enfermo reciba la ACTP en menos de 2 horas, la opción de la ACTP gana mucho más peso, a la luz de los últimos estudios. Sintetizando, en menos de 120 la ACTP proporciona un beneficio de mortalidad, en menos de 160 minutos del combinado muerte-infarto-ictus. En cambio, si es un paciente con bajo riesgo de ictus (no es añoso, no presenta insuficiencia cardiaca o bajo índice de masa corporal, ictus, TCE...) no tiene contraindicaciones y lleva menos de 2 horas con el dolor, es razonable emprender la estrategia farmacoinvasiva, de cara a un ulterior traslado a un centro capaz de realizar ACTP 24 h al día.
En resumen, probablemente se deba intentar (margen de mejora) recortar los tiempos de traslado interhospitalarios, implementando una mejor coordinación entre hospitales. En nuestro medio, y aunque se han hecho impresionantes avances en los últimos años todavía se aprecian bastantes aspectos a mejorar, además de una llamativa y marcada heterogeneidad entre sistemas de atención al infarto entre las diversas autonomías (algunas con Código Infarto, otras no, etc.). Además, habrá que ver qué efectos, beneficiosos sin duda, nos trae la iniciativa europea Stent for Life.
Referencia
- Duane S. Pinto, Paul D. Frederick, Anjan K. Chakrabarti, Ajay J. Kirtane, Edward Ullman, Andre Dejam, Dave P. Miller, Timothy D. Henry, y C. Michael Gibson; investigadores del Registro Nacional de Infartos de Miocardio.
- Circulation 2011;124 2512-2521.
