Traemos al blog los resultados de un metaanálisis más que interesante en el que se analizó la seguridad del clopidogrel en una cohorte de más de 20.000 pacientes con indicación de revascularización quirúrgica dentro de la que había un número importante de pacientes en los que, al contrario de lo que sugieren las guías, se mantuvo el tratamiento con clopidogrel antes de la cirugía.
El estudio recoge los resultados de 34 publicaciones con datos de 22.584 pacientes. Se comparó la evolución clínica de los pacientes con exposición a clopidogrel reciente (Cl) antes de la cirugía frente a la de los pacientes en los que se hizo un periodo de lavado previo a la cirugía o en los que directamente no se empleó clopidogrel (NoCl). En el análisis global de los datos, hubo una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con exposición a clopidogrel (OR 1,6%, IC 95% 1,30-1,96, p<0,00001) debido sobre todo a que en este grupo se acumulaba una mayor proporción de pacientes con síndrome coronario agudo y una mayor porción de pacientes con necesidad de cirugía de revascularización urgente. Analizando específicamente los pacientes con síndrome coronario agudo, no hubo diferencias significativas en la mortalidad (OR 1,44, p=0,07), en la aparición de infartos en el postoperatorio (RR 0,57, p=0,08) o en la incidencia de ictus (OR 1,230, p=0,52) entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en la casa de aparición global de eventos cardiovasculares (muerte, infarto o ictus; OR 1,10, p=0,43). La necesidad de reintervención fue mayor en el grupo de pacientes con exposición a clopidogrel pero con la excepción de los pacientes con síndrome coronario agudo en la que las tasas fueron similares entre ambos grupos (OR 1,5, p=0,13).
Comentario
No cabe duda de que el clopidogrel ha sido la piedra angular del tratamiento antiagregante en el síndrome coronario agudo (en los últimos tiempos esa posición está seriamente amenazada, pero eso es tema de otro post del blog). Sin embargo, una de las características incómodas de su utilización es el temor a un mayor número de complicaciones en pacientes que necesitan de cirugía de revascularización, temor que nace de múltiples estudios observacionales que sugieren que existe un riesgo incrementado de sangrado y de necesidad de reintervención en los pacientes en los que la cirugía se hace bajo tratamiento con clopidogrel. Por esta razón, las guías de práctica clínica actuales recomiendan suspender el tratamiento con clopidogrel al menos cinco días antes de la cirugía. A pesar de esto, se debe tener en cuenta que la mayoría de estos datos proceden de estudios con pacientes estables y con una cirugía programada y que en pacientes con síndrome coronario agudo, la situación es diferente, ya que hay que tener en cuenta que la retirada de la medicación también se asocia a un riesgo de un mayor número de eventos isquémicos. Debido a esto, ya existían en la literatura múltiples referencias al tratamiento quirúrgico de pacientes con síndrome coronario agudo en los que no se retiró la doble antiagregación. Nuestro estudio actual combina estos datos previos en un análisis global y sugiere, con sus puntos positivos (el gran número de pacientes incluido) y sus limitaciones (no aleatorizado, datos de calidad desigual) que ya existe un número importante de pacientes que se han intervenido sin complicaciones aún estando bajo el tratamiento con clopidogrel y que, aunque hacen falta más datos para afinar en el balance entre prevención de nuevos eventos isquémicos y aparición de sangrado en la cirugía, puede ser más que razonable proceder a la revascularización quirúrgica en pacientes inestables sin necesidad de demoras para lavar el efecto del fármaco. Aunque los datos son importantes, ya que el número global de pacientes tratados con clopidogrel es enorme, probablemente esta cuestión se convierta en puramente académica en el futuro cuando tengamos disponibles los nuevos antiagregantes de vida media más corta.
Referencia
- Nijjer SS, Watson G, Athanasiou T, y Malik IS.
- Eur Heart J (2011) 32 (23): 2970-2988.
