Las estatinas se han convertido en unos de los tratamientos cardiovasculares paradigmáticos en base a los resultados cosechados por los ensayos clínicos sobre muchos miles de enfermos. Pocos efectos secundarios y una importante reducción de morbimortalidad han motivado su inclusión, en prácticamente todas las guías de práctica clínica, tanto de la escuela europea como la americana.
Incluso, las estatinas han demostrado una reducción de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y LDL <100 mg/dL. Por ello, salvo contraindicación son ampliamente recomendadas. Aunque la teoría es concluyente, la práctica clínica diaria no es tan fácil.
Con esta idea en mente, un grupo de investigadores norteamericanos buscan determinar el grado de cumplimiento de esta importante recomendación de las guías en pacientes ambulatorios con el diagnóstico documentado (por infarto o revascularización) de cardiopatía isquémica obstructiva crónica.
Se plantean determinar concretamente cuántos reciben tratamiento hipolipemiante con estatinas, no estatinas o ningún tratamiento en absoluto.
Para su estudio, emplean datos de un registro nacional de pacientes ambulatorio, conocido como PINNACLE (American College of Cardiology's Practice Innovation and Clinical Excellence outpatient Registry) y que incluye datos de más de 179.000 pacientes desde 2008.
Así, seleccionan los 38.775 pacientes con cardiopatía isquémica obstructiva, sin contraindicaciones documentadas para el tratamiento con estatinas. Entre ellos, la gran mayoría, efectivamente reciben estatinas, 30.160 (77,8%), mientras que 2.042 (5,3%) reciben un tratamiento hipolipemiante basado en medicaciones diferentes a las estatinas. Curiosamente indican que 6.573 (17,0%) permanecen sin tratamiento.
Cuando los investigadores analizan los motivos de esta falta de tratamiento, observan que la falta de un seguro médico fue el principal factor asociado. En cambio, el hecho de ser varón, presentar HTA coexistente y contar con un procedimiento revascularizador reciente se constituyen como los factores asociados al tratamiento con estatinas
Disponen de datos sobre el LDL de estos enfermos que no recibían ningún tratamiento, en el 51,2% (3.365/6.573) de los casos. De estos pacientes el colesterol LDL era <100 mg/dL en 1.794 personas (53,3%) y ≥100 mg/dL en 1.571 enfermos (46,7%).
Por tanto, con todos estos datos, los autores del presente trabajo publicado en Circulation, concluyen con la demoledora frase de que, a pesar de las pruebas tan robustas proporcionadas por los ensayos clínicos a favor del tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria, hay un sustancial número de ellos que no lo reciben. Una pequeña proporción se encontraba en tratamiento con no estatinas, pero globalmente, 1 de cada 6 pacientes, simplemente no recibe tratamiento alguno para el colesterol.
Comentario
Interesante trabajo, muy crítico, que supone una importante oportunidad para la reflexión de todos los médicos que atienden enfermos cardiovasculares. La indicación de estatinas en estos pacientes coronarios es meridiana, más allá de toda duda razonable y cuesta creer que, a día de hoy, haya tantos enfermos en un medio como el norteamericano sin dicha medicación (17%). Si entramos en otras indicaciones (ej. prevención primaria), los números tal vez sean aún más descorazonadores. El estudio es limitado en ciertos aspectos, como en el de no tener información clara sobre detalles relevantes, por ejemplo, raza o medio socieconómico (pero sí tipo de seguro), o eventos clínicos asociados al tratamiento. Aún así, es simple de leer y muy orientador.
Obviamente, desde este lado del Atlántico, se pueden plantear importantes 'peros' principalmente derivados del modelo de financiación que sigue este trabajo (Estados Unidos) y de su aplicabilidad a nuestro medio, pero hay que ser cuidadoso, por varios motivos, al menos:
- Las estatinas no son un tratamiento muy caro, y aún en ausencia de seguro, con la aparición de los genéricos, menos. La relación coste efectividad variará con el enfermo, pero en pacientes coronarios no parece existir muchas dudas de su tremendo beneficio.
- El sistema americano suele regirse mucho, incluso de forma médico legal, por la adherencia a las guías. Estos datos son, desde luego, teniendo en cuenta esto, muy llamativos.
- Son enfermos polimedicados, lo que favorece, proporcionalmente al número de pastillas la falta de cumplimiento terapéutico.
Por ello, probablemente, convenga reflexionar humildemente y prestar atención -aún más de lo que lo hacíamos, si cabe- al tratamiento del paciente que tenemos delante de la consulta.
Referencia
Statin Use in Outpatients With Obstructive Coronary Artery Disease
- Arnold SV, Spertus JA, Tang F, Krumholz HM, Borden WB, Farmer SA, Ting HH, y Chan PS.
- Circulation. 2011;124:2405-2410.
